2020 CHDC | 郑昭芬教授:心源性休克的治疗进展

2021
01/11

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段淑敏 / 健康界
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2020年重症心脏病大会上,郑昭芬教授就心源性休克的治疗进展进行了介绍。

心源性休克是指心输出量减少导致的末梢器官低灌注的危急状态,患者同时具备低血压、组织低灌注状态、心输出量减少和肺充血方可诊断。

很多心血管系统疾病,如慢性心衰急性失代偿、急性心肌梗死、瓣膜性心脏病等都是心源性休克的病因。按照症状的从轻到重,心源性休克共有A、B、C、D、E五期。当心源性休克处于C期及以上时,应该对患者及时进行干预。

心源性休克分期

如何进行干预?2020年11月28日重症心脏病大会上,湖南省人民医院心内科主任郑昭芬教授表示,心源性休克的治疗主要包括3方面:病因治疗、稳定血流动力学、保护重要脏器功能并稳定内环境。其中稳定血流动力学、保证器官的灌注,能够提高患者长期生存质量及生存率,具有重要地位。

正性肌力药or血管收缩药,怎么选?

中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组发布的中国心力衰竭诊断和治疗指南2018版(以下简称“2018版中国指南”)指出,心源性休克的治疗主要包括容量复苏与管理、正性肌力药和血管收缩药

“首先应对患者进行容量复苏。”郑昭芬教授指出,心源性休克患者如果没有明显液体负荷过重的征象,2016年欧洲心脏病学会(ESC)发布的急慢性心衰诊断和治疗指南(以下简称“ESC指南”)推荐液体冲击作为一线治疗,使用>200ml的生理盐水或林格氏液治疗15~30分钟。

郑昭芬教授说道,容量复苏后可以对患者进行进一步药物治疗。

正性肌力药包括多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂等,能够增强心肌收缩力, 提高心输出量,升高血压,缓解组织低灌注,维持重要脏器的功能。郑昭芬教授建议患者一般可使用β受体激动剂多巴酚丁胺。但对于慢性心衰恶化所致休克或终末期心衰患者,长期的β受体激动剂是不适用的,此时该如何选择β受体阻滞剂,郑昭芬教授通过强有力的研究证据进行了解答。

一项对急性心梗合并心源性休克患者的研究中,通过血运重建、优化血容量、正性肌力药等标准治疗后仍处于心源性休克状态的患者分别使用钙增敏剂左西孟旦或磷酸二酯酶抑制剂依诺昔酮,30天后使用左西孟旦的患者生存率更高,左西孟旦疗效优于依诺昔酮

左西孟旦与依诺昔酮疗效对比

1983年一项早期研究对8例接受机械通气的心源性休克患者按随机顺序使用3种给药方案:多巴胺15μg/kg/min,多巴酚丁胺15μg/kg/min,多巴胺7.5μg/kg/min+多巴酚丁胺7.5μg/kg/min(用药间隔1h以恢复基线水平)。给药30min后测定参数,发现3种方案均能明显改善患者心脏指数,但多巴胺治疗后患者右心房压(RAP)、平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)显著升高,耗氧量增加,氧和下降,说明大剂量多巴胺不一定适用于心源性休克

多巴胺治疗心源性休克的疗效

应用于正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的患者考虑使用血管收缩药(去甲肾上腺素、肾上腺素)。其能升高患者血压,维持重要脏器的灌注。

临床证据也证实了在一些情况下,血管收缩药的效用要强于正性肌力药。

在比利时、奥地利、西班牙8个中心进行的一项多中心随机盲法研究中,对心源性休克患者分别逐步滴定多巴胺(2~20μg/kg/min)或去甲肾上腺素(0.02~0.19μg/kg/min),发现去甲肾上腺素对心源性休克的疗效优于多巴胺

去甲肾上腺素与多巴胺疗效对比

多巴酚丁胺治疗后仍处于心源性休克的患者,在多巴酚丁胺基础上使用去甲肾上腺素,通过调整去甲肾上腺素剂量后心率、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、中心静脉氧饱和度(PvCO2)、心输出功率指数(CPI)等指标有明显改善作用,在一定剂量范围内去甲肾上腺素改善作用显著

去甲肾上腺素治疗心源性休克的疗效

因此ESC指南建议,存在持续性低血压时,如需维持收缩压,可以考虑用升压药(去甲肾上腺素优于多巴胺)。

但郑昭芬教授指出应该根据具体情况对指南的指导进行辩证分析。心源性休克患者多伴有外周阻力的明显增加,血管收缩药同时还会加重外周阻力,增加心脏后负荷,降低心排量,因此当患者处于低心脏指数但血压尚可维持(SBP 80-90mmHg)时,仍首选正性肌力药多巴胺或多巴酚丁胺。

出现严重低血压(收缩压SBP<80mmHg或平均动脉压<60mmHg)时,则选择去甲肾上腺素或去甲肾上腺素合并多巴胺。

需要注意的是当较大剂量的单药也无法维持血压时,应尽快联合应用;器官灌注恢复后应尽快停用正性肌力药和血管收缩药。

2018版中国指南急性心衰常用正性肌力药、血管收缩药及剂量(心源性休克使用方式相同)

循环辅助治疗

当急性心肌梗死或严重心肌缺血并发的心源性休克不能由药物纠正时可选择非药物治疗。

主动脉内球囊反搏IABP能够有效改善心肌灌注,增加舒张期灌注压,降低心肌耗氧量,降低后负荷,增加心输出量,是一种有效的辅助循环治疗方式。

2018版中国指南指出IABP的适应证还包括伴血流动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症)、心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿、作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。

但其不适用于存在主动脉夹层动脉瘤、重度主动脉瓣关闭不全、主动脉窦瘤破裂、严重周围血管病变、凝血功能障碍等的患者。

机械循环辅助装置是药物治疗无效的急性心衰或心源性休克患者的另一选择,包括经皮心室辅助装置 、体外生命支持装置(ECLS)和体外膜肺氧合装置(ECMO)。

这些非药物疗法孰优孰劣,郑昭芬教授也同样通过研究证据回答了该问题。

IABP与IABP+ECMO对比研究显示严重顽固性心源性休克患者在IABP+多巴胺60μg/kg/min治疗后SBP仍低于75mmHg情况下使用ECMO,30天死亡率出现了显著下降,表明IABP+ECMO优于IABP

IABP、ECMO对心源性休克的治疗

IABP与LVAD的对比研究显示,LVAD更好地稳定了患者血液动力学,改善了器官功能,可以作为体外植入心室辅助装置(VAD)或心脏移植的桥接治疗

22例心源性休克患者由初始ECLS逐步过渡至永久性心室辅助装置(VAD)后,ECLS显著改善了患者肝、肾、肺功能,使患者植入VAD后的1年生存率达到86%,表明使用ECLS对术前患者进行优化可以改善接受永久性VAD的机械辅助循环支持一级患者的预后

因此,在为心源性休克患者进行辅助循环治疗时要根据患者具体情况决定治疗方案,达到最佳治疗效果。

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关键词:
重症心脏病大会,心力衰竭,心源性休克

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