重症基础:休克的识别、监测以及决策

2021
01/08

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我有一支去甲肾 / 慢慢学重症
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关于休克的小文章。

1.前言

休克是ICU的常见病,在处理休克病人的时候,我们需要注意四个方面:评估心血管情况、治疗病因、监测组织灌注、监测微循环。对于休克的处理,一般需要一步一步进行,这包含三个层次:优化液体复苏、血管活性药物支持、流量管理(包括大循环和微循环的血流量)。

在处理休克患者的时候,要明确以下四个问题:1.患者是休克状态吗?2.是哪一种类型的休克?3.组织灌注足够吗,该如何改善组织灌注?4.心功能情况如何?

2.第一步:识别休克

休克是什么?休克的核心是循环衰竭、细胞氧利用障碍。休克中,氧输送(DO2)不足以满足组织代谢需求(VO2),因而出现细胞缺氧。临床上很难监测VO2和DO2,可以使用一些指标来替代,比如乳酸。在氧供不足的时候,组织会使用无氧酵解来产生能量,这会大大增加循环中的乳酸的浓度。

其他的休克表现包括:皮肤花斑、末梢发绀、CRT延长、微循环障碍、静动脉二氧化碳分压差增加(GAP增加)。

血压下降可见于大多数休克患者,但其并不总是存在。对于有高血压病史的患者来说,休克的时候,血压可以不降低。

因此,如果患者存在组织灌注不足、循环乳酸升高,那么就要考虑他处于休克状态。

3.第二步:判断休克类型

从病理生理角度出发,休克可分为四种:低血容量性、心源性、梗阻性、分布性。床旁超声可快速、简便的区分休克类型。研究显示,使用超声区分休克类型只需要5分钟左右的时间。超声可当作休克评估的初始手段。同时,要给病人放置动脉导管和深静脉导管,监测患者动脉血压和中心静脉压。如果仍不能明确患者休克类型,那么就需要完善进一步的检查,比如肺动脉漂浮导管或经肺热稀释法。

图1.休克的初始评估手段

图2.心输出量指导下的休克的判定流程

4.休克的相关指标

4.1乳酸

乳酸是糖酵解的副产物。葡萄糖首先转化为丙酮酸,这一步是不需要氧的。随后,在有氧情况下,丙酮酸进入三羧酸循环,产生ATP。如果无氧,那么丙酮酸就会产生乳酸。正常情况下,乳酸/丙酮酸的比值是10;无氧环境下,这一比值可高达20。无氧酵解产生ATP的效率低下,无法维持太长时间。

乳酸还和氧利用率相关。氧利用越多,乳酸就会越高。同时,如果乳酸清除受限,乳酸浓度也会增加。在使用肾上腺素的时候,氧耗增加,因而乳酸也会增加。

4.2GAP

在CO2产生不变的情况下,静脉CO2和动脉CO2的差值(GAP)取决于心输出量。正常患者的GAP上限是6mmHg。当Scvo2异常的时候,GAP增加提示心输出量减少。当Scvo2正常的时候,GAP增加提示微循环障碍。

乏氧情况下,ATP水解等都会产生CO2,而氧消耗又不足,因此,CO2的产生超过了氧的消耗,这个比值(也就是呼吸商)超过了1。如果GAP/动脉氧含量>1,提示无氧酵解。脓毒症患者如果这一比值增高,预后不良。

对于组织来讲,流量灌注和压力灌注相当重要。但在大循环数据良好的情况下,组织仍可出现低灌注。这就预示着组织可能存在微循环障碍。微循环和大循环之间的偶联在脓毒症等中会被破坏。感染性休克的时候,微血管灌流中血管密度会下降,且同时存在灌注的不均一性,无灌注和灌注良好同时存在,其结果是灌注血管密度下降、微血管分流,从而引起区域性缺氧、静脉氧饱和度上升。

5.休克的治疗

5.1液体复苏

液体复苏是脓毒症患者治疗的基石。但需要注意的是,在疾病早期患者有容量反应性,但在疾病后期大部分患者容量反应性消失。脓毒症后期如果持续液体正平衡,预后会变差。研究表明,CVP≤8mmHg的时候,超过三分之二的患者有容量反应性;但是CVP>12mmHg的时候,超过三分之二的患者没有容量反应性。动态指标比如PPV或SVV要比静态指标如CVP更为准确,但需要满足无心律失常、潮气量>8ml/kg等苛刻条件。被动抬腿试验也是一个判定可是否继续补液的方法,并被一些指南推荐。

5.2血压维持

血压是休克患者重要的治疗指标。指南推荐在进行休克复苏的时候,需要达到平均动脉压65mmHg,对于特殊病人,需要提高血压目标。研究表明,如果达不到这一目标,患者病死率就会增加,但超过这一目标后,病死率并不会降低。在临床工作中,对于大部分的休克患者,都可将血压初始目标放置在65mmHg。

5.3微循环情况

在休克患者中,仅仅增加血流而不恢复微循环是没有作用的。发病早期可以使用液体来改善微循环,但发病晚期治疗效果就变差。多巴酚丁胺可改善微循环灌注,但效果十分有限。

5.4心输出量

跳动的心脏是血液循环的基础。在休克治疗中,如果存在低心排,就要思考是否需要调整心肌收缩力。在调整心肌收缩力之后,要仔细观察患者心排有无改善。某些患者心肌收缩力低但心排足够,此时可不予正性心肌药物。

本文转载自公众号慢慢学重症,作者我有一支去甲肾

本文转载自其他网站,不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议,请及时联系我们(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
休克,识别,监测

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