JAMA研究 | 英国学者持不同意见，左甲状腺素对心梗后左室功能“无功无过”

2020年11月26日凌晨，足坛巨星马拉多纳因心肌梗死（简称“心梗”）所致心脏骤停离世；2021年1月1日，新年伊始，《巴啦啦小魔仙》美琪扮演者孙侨潞因心梗离世......一则则令人痛心的新闻不断提醒着世人，警惕心肌梗死带来的不良结局。

近年来，尽管恢复冠状动脉血流的药物与机械再灌注策略技术的进步极大改善了急性心梗患者的死亡率，但一部分心梗患者仍会进展为心力衰竭，甚至出现更糟糕的临床结局。

据相关研究证实，轻度甲状腺功能衰竭疾病——亚临床甲状腺功能减退症（“简称亚临床甲减”）与心血管疾病风险增加、预后较差有关。但相关临床指南指出当前缺乏高质量的证据对甲减患者，尤其是患有心血管疾病的甲减患者提出可靠的疾病管理建议。治疗急性心梗患者的亚临床甲减是否安全，是否对急性心肌梗死后左室(LV)功能有预后益处，目前也尚不清楚。

ThyrAMI2（急性心肌梗死中的甲状腺素）试验是一项评价左甲状腺素治疗对急性心梗死和亚临床甲减患者左室功能影响的研究。

2020年7月，英国纽卡斯尔大学医学系转化与临床研究所的Acais Jabbar等在JAMA发布了ThyrAMI-2试验研究结果，发现左甲状腺素治疗不能改善急性心梗合并亚临床甲减患者的左心室功能。

研究人员选取了2015年2月至2016年12月在英国6家医院就诊的95例患有亚临床甲状腺功能减退和急性心肌梗塞的患者，46例给予左甲状腺素胶囊，49例给予安慰剂，两组受试者基线数据基本相当。

治疗每天一次，持续52周。药物初始剂量为25μg，在治疗的第4、8、12、24周对患者进行促甲状腺素功能检测，并根据甲状腺功能改变用药剂量。目标血清促甲状腺素水平为0.4~2.5 mU/L。

研究结束后左甲状腺素组的中位日剂量为50μg，整个研究过程患者的药物依从性良好（94%）。

尽管两组之间没有显著差异，但研究人员发现治疗后左甲状腺组促甲状腺激素水平中位数（1.8mU/L）低于安慰剂组（3.2mU/L），并在所有测量时间点均低于安慰剂组。

甲状腺功能及左甲状腺素剂量的事后分析

根据不同亚组，左甲状腺素与安慰剂对LVEF的影响

52周后，左甲状腺素治疗组主要结果指标左心室射血分数（LVEF）从51.3%增加至53.8%，安慰剂组则从54.0%增至56.1%，校正基线LVEF、年龄、性别、急性心梗类型、冠状动脉影像等指标后两组间平均差异为0.76%，左甲状腺素未明显改善伴有亚临床甲减的心梗患者LVEF。

亚组分析显示所得结果不受性别、ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死表现、基线甲状腺功能的影响。

两组患者治疗后的主要结局

左室舒张末期容积/体表面积（EDV/BSA）（治疗后左甲状腺组VS安慰剂组66.7mL/m2 VS 70.4mL/m2）、每体表面积收缩末期容积（ESC/BSA）（31.1mL/m2 VS 31.4mL/m2）、52周后心输出量（4.1L/min VS 4.6L/min）、梗死面积（5.8% VS 8.4%）、左室重量（99.2g VS 94g）等次要结局在左甲状腺组和安慰剂组也无显著差异。

两组患者治疗后的次要结局

评估患者生活质量及抑郁等次要结局的指标SF-12v2平均生理及心理得分、明尼苏达州生活与心力衰竭问卷得分中位数、流行病学研究中心抑郁量表评分中位数在两组之间均无明显差别，使用或不使用左甲状腺素治疗未影响患者生活质量和心理状态。

两组患者治疗后的生活质量和抑郁

此外左甲状腺组8例患者共报告了10个严重不良事件，安慰剂组则有10例患者共报告了17个严重不良事件。

两组患者治疗后的不良事件发生情况

采用MRI作为标准参考技术，以评估受试者心脏的容量和功能，这是本研究的优势之一。尽管没有明确的发现，但本研究确实解决了急性心梗后左甲状腺素替代疗法潜在安全性的一个重要不确定性。

研究人员也指出了本研究存在的一些缺陷：

l 研究中冠状动脉阻塞与左甲状腺素治疗之间存在17天左右的延迟，疗效可能被减弱；

l 由于左甲状腺素对患者的安全未知性，研究中所用剂量较小，中位日剂量低于已被证实对心血管有益的水平；

l 在本试验的患者中，由于激活和失活甲状腺激素酶的变化，尽管使用左甲状腺素治疗，但由于四碘甲腺原氨酸（T4）到三碘甲腺原氨酸（T3）的转换受损，心脏T3的生物利用度可能较低；

l 本试验患者中有近40%的存在左室功能的保留，对于LVEF更严重的患者，左甲状腺素治疗的效果尚不清楚；

l 慢性持续性亚临床甲减患者可能与本研究人群不同，不能确定左甲状腺素是否能改善这类人群的左室功能；

l LVEF代表左心室大小改变的百分比而不是心肌收缩性，其他表示左室收缩性的标记物与LVEF无关，可能提供更多的预后信息。

最终，研究人员认为左甲状腺素治疗52周后未增加急性心梗患者的不良反应，特别是心血管不良反应，但也没有显著改善急性心梗伴亚临床甲减患者的LVEF。这些发现不能支持对急性心梗患者进行亚临床甲减的治疗。

参考文献：

Jabbar A, Ingoe L, Junejo S, et al. Effect of Levothyroxine on Left Ventricular Ejection Fraction in Patients With Subclinical Hypothyroidism and Acute Myocardial Infarction: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(3):249–258. doi:10.1001/jama.2020.9389