全国首提“精准质控”的陕西省人民医院，如何提升病历质量？

“病历质量是医疗质量管理的重要环节，但大部分医疗机构在做病历质控时，只谈概念，缺少方法和精细化管理的意识。换句话说，依照传统人力质控方式，根本没有办法实现精细化质控。”

在谈及医疗机构病历管理时，陕西省人民医院医务处处长段降龙告诉健康界，目前医院病历信息量巨大，传统病历质控采取“人盯人”的事后监管方式，医务与临床人员工作负担沉重，病历质量也往往无法得到有效提升。因此，陕西省人民医院在全国范围内率先提出“精准质控”的概念，开发并上线病历质量智能管理系统，利用人工智能、大数据等技术，实现病历质控的智能化、自动化。

病历质量面临多重考验

“原国家卫生部2010年发布的《病历书写基本规范》，以及2016年发布的《医疗质量管理办法》，都要求提高病历书写质量，真实反映医疗行为过程，为医务人员提供参考价值。”

段降龙认为，病历作为医务人员诊疗过程的全记录，在医疗行为中意义重大。病历质控具有多方面重要价值：首先，病历质量与医疗行为密切挂钩，是记录医务人员诊疗过程的重要依据；其次，国家公立医院绩效考核要求病案首页与病历同质化；最后，DRG支付改革需要依据病历进行编码，病历质量至关重要。综上所述，国家政策导向、医院运营管理、患者安全保障等均对病历质量提出了严格要求，但是在实际病历质控过程中，段降龙告诉健康界，随着医院病历数量逐渐增多，病历质量要求不断提高，传统的病历质量控制管理办法很难适应新的形势需求，甚至一定程度上出现“脱钩”的趋势。

从“人盯人”到人工智能

“90%以上的医疗机构病历质控采取“人盯人”的模式。医疗机构设置质量控制科和病案管理科，分别负责运行病历与归档病历的质量控制；此外，医院制定病历抽检制度，定期组织病历质量检查小组，赴临床科室进行病历质量的抽检。”但是，上述质控方式属于事后监管，且不能涵盖所有病历。通过人工抽检发现病历质量问题并进行整改，这样不仅增加了人力成本，另一方面存在漏检、错检的可能性。陕西省人民医院致力于改变人工质控、事后质控的现状，2018年起开发病历质量智能管理系统，该系统结合人工智能、大数据等技术，通过制定适合本医疗机构的质控规则模型，对储存电子病历中非结构化、非规范性医学自然语言进行分析，进行病历质量管理的事前质控、全面质控，最终实现了从“人盯人”模式到人工智能模式的转变。

让病历质控系统成为医生的“好助手”

无论是传统还是现代病历质量控制方法，病历质量控制内容主要集中在四个方面，分别是完整及规范性（包括书写规范和必填项目），逻辑判断（包括逻辑一致和逻辑质控），时限质控（包括填写时限、记录时限、其他时限）和内涵质控（包括内容缺陷、依据不足、描述不全）。

根据段降龙的设想，病历质量智能管理系统，能以人工智能方式实现病历质控自动运行。一方面，能够担任医生的“好助手”，通过监测病历质量，给医生提示，避免病历书写错误；另一方面，能够对病历进行全时段、全涵盖的质控，确保归档病历正确无误。

陕西省人民医院病历质量智能管理系统运行流程主要分为三个环节，分别是病历读取、病历判读和质控结果输出。第一步根据国家及省级标准、医院相关质量规定、各科室特性等，制定系统的质控规则，并以过去三年的电子病历数据为基准，利用现有的信息系统，通过数据库数据交互、共享实现对电子病历、PACS、LIS等系统数据的读取；

非结构化数据解析

第二步在对数据进行清洗后，将其中非结构化、非规范性自然语言解析为结构化数据，相同模块之间进行内容对比，从而分析出前后的病历内容是否一致，是否矛盾；第三步通过医院OA系统、微信平台、质控系统等渠道，将病历质控信息及时传递给医师本人、科室主任、质控人员、相关管理领导和管理人员。

病历质量智能管理系统的运行方式分为自动和手动运行两类。在自动运行模式下，对电子病历进行两重审核：一是通过设定的质控规则和运行时间，自动对电子病历进行监测；二是在病历提交终末期，系统还会限制不合格病历归档，并提示质量缺陷、错误及修改标准，当缺陷整改合格后方可归档。在自动运行模式下，病历质量管理人员可以通过系统设定运行条件，进行病历质量监测、发送质控信息及接受反馈信息等。

电子病历系统自动监测

医务处朝向“智能化”转型

段降龙表示，病历质量智能管理系统在病历日常管理、例行检查、丙级项管理和归档阻止四个方面发挥了巨大的优势。现在，系统每天至少对全院病历进行一次检查，有效提升了病历质控效果。

同时，在系统上线实施过程中，医务处也跟信息处有着广泛协同与配合。段降龙表示，医务处根据临床需求提供信息化建设方案，而具体的实施过程离不开信息处的专业配合。双方通过每月一度的医务信息工作联席推进会，了解最新进展和业务清单，通过科室间密切配合，最终才使得系统顺利上线。