全国首提“精准质控”的陕西省人民医院,如何提升病历质量?

2020
12/31

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玉玲 / 健康界
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段降龙希望,医务处也能从繁琐的日常工作中能解脱出来,投入更多价值工作中。

“病历质量是医疗质量管理的重要环节,但大部分医疗机构在做病历质控时,只谈概念,缺少方法和精细化管理的意识。换句话说,依照传统人力质控方式,根本没有办法实现精细化质控。”

在谈及医疗机构病历管理时,陕西省人民医院医务处处长段降龙告诉健康界,目前医院病历信息量巨大,传统病历质控采取“人盯人”的事后监管方式,医务与临床人员工作负担沉重,病历质量也往往无法得到有效提升。因此,陕西省人民医院在全国范围内率先提出“精准质控”的概念,开发并上线病历质量智能管理系统,利用人工智能、大数据等技术,实现病历质控的智能化、自动化。

病历质量面临多重考验

“原国家卫生部2010年发布的《病历书写基本规范》,以及2016年发布的《医疗质量管理办法》,都要求提高病历书写质量,真实反映医疗行为过程,为医务人员提供参考价值。”

段降龙认为,病历作为医务人员诊疗过程的全记录,在医疗行为中意义重大。病历质控具有多方面重要价值:首先,病历质量与医疗行为密切挂钩,是记录医务人员诊疗过程的重要依据;其次,国家公立医院绩效考核要求病案首页与病历同质化;最后,DRG支付改革需要依据病历进行编码,病历质量至关重要。综上所述,国家政策导向、医院运营管理、患者安全保障等均对病历质量提出了严格要求,但是在实际病历质控过程中,段降龙告诉健康界,随着医院病历数量逐渐增多,病历质量要求不断提高,传统的病历质量控制管理办法很难适应新的形势需求,甚至一定程度上出现“脱钩”的趋势。

从“人盯人”到人工智能

“90%以上的医疗机构病历质控采取“人盯人”的模式。医疗机构设置质量控制科和病案管理科,分别负责运行病历与归档病历的质量控制;此外,医院制定病历抽检制度,定期组织病历质量检查小组,赴临床科室进行病历质量的抽检。”但是,上述质控方式属于事后监管,且不能涵盖所有病历。通过人工抽检发现病历质量问题并进行整改,这样不仅增加了人力成本,另一方面存在漏检、错检的可能性。陕西省人民医院致力于改变人工质控、事后质控的现状,2018年起开发病历质量智能管理系统,该系统结合人工智能、大数据等技术,通过制定适合本医疗机构的质控规则模型,对储存电子病历中非结构化、非规范性医学自然语言进行分析,进行病历质量管理的事前质控、全面质控,最终实现了从“人盯人”模式到人工智能模式的转变。

让病历质控系统成为医生的“好助手”

无论是传统还是现代病历质量控制方法,病历质量控制内容主要集中在四个方面,分别是完整及规范性(包括书写规范和必填项目),逻辑判断(包括逻辑一致和逻辑质控),时限质控(包括填写时限、记录时限、其他时限)和内涵质控(包括内容缺陷、依据不足、描述不全)。

根据段降龙的设想,病历质量智能管理系统,能以人工智能方式实现病历质控自动运行。一方面,能够担任医生的“好助手”,通过监测病历质量,给医生提示,避免病历书写错误;另一方面,能够对病历进行全时段、全涵盖的质控,确保归档病历正确无误。

陕西省人民医院病历质量智能管理系统运行流程主要分为三个环节,分别是病历读取、病历判读和质控结果输出。第一步根据国家及省级标准、医院相关质量规定、各科室特性等,制定系统的质控规则,并以过去三年的电子病历数据为基准,利用现有的信息系统,通过数据库数据交互、共享实现对电子病历、PACS、LIS等系统数据的读取;

非结构化数据解析

第二步在对数据进行清洗后,将其中非结构化、非规范性自然语言解析为结构化数据,相同模块之间进行内容对比,从而分析出前后的病历内容是否一致,是否矛盾;第三步通过医院OA系统、微信平台、质控系统等渠道,将病历质控信息及时传递给医师本人、科室主任、质控人员、相关管理领导和管理人员。

病历质量智能管理系统的运行方式分为自动和手动运行两类。在自动运行模式下,对电子病历进行两重审核:一是通过设定的质控规则和运行时间,自动对电子病历进行监测;二是在病历提交终末期,系统还会限制不合格病历归档,并提示质量缺陷、错误及修改标准,当缺陷整改合格后方可归档。在自动运行模式下,病历质量管理人员可以通过系统设定运行条件,进行病历质量监测、发送质控信息及接受反馈信息等。

电子病历系统自动监测

医务处朝向“智能化”转型

段降龙表示,病历质量智能管理系统在病历日常管理、例行检查、丙级项管理和归档阻止四个方面发挥了巨大的优势。现在,系统每天至少对全院病历进行一次检查,有效提升了病历质控效果。

同时,在系统上线实施过程中,医务处也跟信息处有着广泛协同与配合。段降龙表示,医务处根据临床需求提供信息化建设方案,而具体的实施过程离不开信息处的专业配合。双方通过每月一度的医务信息工作联席推进会,了解最新进展和业务清单,通过科室间密切配合,最终才使得系统顺利上线。

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关键词:
医务处,信息科,人工智能,病案质控

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