重症超声:气切| 超声可引导

2020
12/29

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我有一支去甲肾 / 慢慢学重症
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本期话题为超声引导下的经皮气管切开技术。

摘要

超声在ICU中的应用越来越普遍,而超声引导下的经皮气管切开技术尚未普及开来。本文总结超声引导下的经皮气管切开技术相关问题,以便推广这一技术。

1.经皮气管切开禁忌症

包括绝对禁忌症和相对禁忌症。

绝对禁忌症有:

1.颈椎结构不稳定;2.12岁以下未成年;3.未纠正的凝血功能障碍;4.气切位置感染;5.气切处恶性肿瘤;

相对禁忌症有:

1.甲状腺肿大;2.病理性肥胖;3.12岁以上未成年;4.气管软化;5.机械通气吸入氧浓度>60%;6.血流动力学不稳定;7.严重凝血功能障碍/血小板减少;8.先前气管切开病史;9.颈部手术或放疗病史;10.气切处伤疤;11.颈部解剖变异;12.颈部烧伤;13.预期生存<48h;14.挽救性维持气道通畅。

2.传统经皮气管切开弊端

传统经皮气管切开面临以下问题:1.气管插管拔除较早,导致气切过程中出现低氧血症;2.气切套管误入其他位置比如气管旁;3.损伤气管侧壁、后壁,引起食管气管瘘。相对于开放性气管切开相比,经皮气管切开后气道梗阻概率增高。ICU医生应当想方设法降低经皮气管切开的并发症。

3.超声引导经皮气管切开的优势

超声引导下的经皮气管切开技术能够降低伤口感染率、减少出血、降低死亡率。研究发现,超声引导下的经皮气管切开技术能够减少拔管后气道狭窄患者的比例。

4.超声引导的经皮切开的技术要求

超声引导的经皮气管切开需要1.术者明确颈部解剖情况;2.术者知道相应结构在超声下的表现;3.术者能够熟练掌握超声操作技术;4.术者熟练掌握经皮气管切开技术。

5.探头选择

超声引导的经皮气管切开最好选择高频线阵探头,这主要是因为气管位置表浅(4cm即可),线阵探头能够较清晰显示解剖结构。

6.平面选择

选择好超声探头之后,就要去选择超声切面。一般可以选择长轴(long axis,LAX)和短轴(short axis,SAX)。同样,在进针的时候,也有两种显示方法,一种是平面外方式(超声确认进针位置,但不能实时看到针头),一种是平面内方式(针头始终在超声平面之内)。对于脖子粗短的患者来说,超声探头放置困难,这时候可以选择短轴或平面外进针方式。

7.病人体位

气切的患者需要平卧位,在肩胛骨位置处放置垫子,将肩膀抬起,保持颈部伸展开来,充分暴露颈部结构,同时需要避免头部悬空(垫软枕)。要确保患者固定牢靠,且身体保持正中位置,避免偏斜。

如果头部悬空过多,就会导致头部不稳定,在操作过程中出现颈部晃动。而且,颈部过伸太多,会拉伸血管,使得血管向头侧移动,这样会增加血管损伤风险;同时,颈部肌肉张力增大后会挤压周围静脉。

8.气切前的超声评估

在气切之前可以使用超声检查颈部结构;1、决定气切平面;2、评估皮肤到气管的距离;3、明确气管直径;4、排除其他病变。一般来讲,气切套管是可以在超声下显影的。

超声能够帮助寻找气切位置,一般在第一软骨环下方或第二软骨环下方的位置,这个位置比较安全。环状软骨和第一软骨环之间的气管切开后遗症较多,而使用超声可完全避免在此处进行气管切开。

9.颈部结构的超声表现

舌骨之下是甲状软骨,甲状软骨之下是环状软骨,气管软骨在环状软骨之下。男性的甲状软骨有喉结结构。

长轴喉部的标志性结构是甲状软骨、环状软骨、环甲韧带。软管在超声下为低回声,当声波遇到气体后,呈现出高回声透亮影,随后形成伪影。在长轴平面上,环状软骨形成一个凸起(靠近皮下),然后环状软骨-气管软骨韧带、气管软骨如同一串珠子,依次排开(黑色串珠结构,白色为气体影像)。在短轴切面上,环状软骨和气管软骨如同倒着的字母U。在第一气管软骨和第二气管软骨平面,在气管软骨左侧、甲状腺后方可以看到食管。

同时,在气管软骨前方,有时候会看到一些气管前静脉和动脉,比如甲状腺下动脉(10%)、头臂干(0.9%,极少见)。气切伤口感染之后,炎症会腐蚀周围结构,是有一定概率导致血管损伤,然后引起大出血的。所以,在气切之前,最好是确认这些血管原理气切口。

甲状腺峡部位于第二到第四气管软骨环处,有10-30%的变异。经皮气切有时候无法避免损伤甲状腺峡部。如果超声能够看到这个峡部,则需要尽量选择远离甲状腺峡部来操作。有文献报道可以将甲状腺峡部往上(往头侧)按压,使得其远离气切位置,从而降低了甲状腺峡部的损伤比例。

10.纤支镜的辅助

纤支镜能够帮助确定气切套管的位置(是深是浅)、明确穿刺针是否进入气道、确认导丝位置、帮助监测扩张器、帮助寻找软骨环位置。纤支镜的使用,可以降低气道后壁损伤的风险。在气切之后,纤支镜还可以帮助清理气道。但在操作过程中,可能会引起纤支镜导管的损伤;纤支镜消毒不利的话,可以引起感染;纤支镜导管会加大气道压力,影响氧气输送,有潜在的低氧血症、高碳酸血症风险。而且纤支镜会刺激患者气道,可引起气道痉挛等。另外,使用纤支镜会延长气切整体耗时。和纤支镜对比,超声引导的经皮气切是否会有更好的临床获益呢?这需要进一步的研究来证实。

11.测量皮下厚度

气切开始之前,还可以使用超声测量皮肤到气管前壁的距离,以便选择合适的气切套管。

对于肥胖的患者,皮下距离较长,可能需要加长的套管来保证气切顺利完成。

12.超声引导下的经皮气切

气切套管准备就绪,患者体位摆放无误,这时候就可以开始气切。在气切过程中,可以使用超声实时引导。超声可以帮助确认气管插管导管的位置,然后帮助明确气管插管拔除的距离。同时,助手手里需要拿着喉镜,用喉镜帮助确认气管插管的位置;如果气管插管脱出,要保证第一时间重新插入。

当消毒完成,铺好洞巾。这时候助手可以使用无菌膜将超声套管包绕好,递给操作者。操作者使用超声重新确认穿刺点,然后进行穿刺。当穿刺针进入气管的时候,需要确认穿刺针尖端在气管管腔中央(使用纤支镜技术)。不同于超声引导下的血管穿刺,超声引导的气切穿刺采用平面外穿刺技术较多,有时候很难做到整个穿刺针都在平面内。当穿刺针进入到气道内之后,气体就会出来,这时候超声影像就会受到影响,因此超声无法帮助确认穿刺针的位置了,也就是无法帮助避免气管后壁的损伤。当然,术者可以通过测量穿刺针的长度和皮下厚度,来粗略估计穿刺针的深度。当导丝进入管腔的时候,可以将超声切面转为长轴,以便能够追踪导丝位置。导丝位置正确之后,可以使用扩张器扩开切口,然后放入气切套管。然后可以使用纤支镜来确认导管尖端的位置,也可以使用呼气末二氧化碳波形图来排除单肺通气。

在整个操作完成之后,可以使用超声再次确认颈部情况,排查气切是否引起了出血、气胸等并发症。

本文转载自公众号慢慢学重症,作者我有一支去甲肾

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关键词:
重症,超声,经皮气管切开技术

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