详解2020医保目录调整:更加注重经济性

2020
12/28

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谷会会 / 健康界
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调整后新版药目录内药品总数为2800种,其中西药1426种,中成药1374种。目录内中药饮片未作调整,仍为892种。

历经5个月,国家医保局于12月28日正式发布了2020年国家医保药品目录,标志着新版目录调整工作全面完成。新目录将于明年3月在全国范围正式启动。

据介绍,此次调整共119种药品被新增进入目录,另有29种目录内药品被调出目录。调入药品中,有96种独家药品,23种非独家药品,共涉及肿瘤、消化系统等31个临床组别,占所有临床组别的86%,患者受益更加广泛。

调整后新版药目录内药品总数为2800种,其中西药1426种,中成药1374种。目录内中药饮片未作调整,仍为892种。

企业申报、目录内药品降价谈判、纳入新药及新冠肺炎治疗药物……本轮医保目录调整亮点多多,安全性、有效性、经济性更加凸显。但不管什么手段,最终目标都是为了将“临床急需、安全有效、经济适宜”的药物纳入医保范围,让老百性用得上“物美价廉”的好药。

调整经四大阶段

一是准备阶段(2020年7-8月)。在充分征求财政部、卫生健康委等部门以及社会公众意见的基础上,国家医保局于2020年8月公布了《2020年国家医保药品目录调整工作方案》,标志2020年国家医保药品目录调整工作正式启动。

二是申报阶段(2020年8-10月)。国家医保局发布企业申报指南,对收到的信息进行核实、公示、再核实,最终结果逐一通知相关企业。本次调整共收到申报信息2155条,涉及药品1267种,经审核、公示、复核,最终722种药品通过了形式审查,其中目录外药品704种。

三是专家评审阶段(2020年10-11月)。在企业申报基础上,建立了评审药品数据库。论证完善评审技术要点。组织评审专家进行评审,形成新增调入、直接调出、可以调出、调整限定支付范围等4方面建议的药品名单。

该环节是目录调整的核心环节。一是坚持科学、规范、严谨原则,通过多轮严格评审,确定最终的药品名单。由综合组专家对药品评审、打分,确定初步名单。二是将初步名单提交数百名权威的临床专家,对初步名单进行专业论证,提出意见建议。三是组织综合组专家对临床组提出的意见建议再次评审,形成最终的评审结论。最终23种(非独家)药品被直接调入目录,138种(独家)药品被纳入谈判范围。

四是谈判阶段(2020年11-12月)。首先,对拟谈判药品开展测算。组织临床、药物经济学、基金测算等方面的专家,对拟纳入谈判范围的药品进行评审测算,形成医保方低价。在测算过程中,邀请企业进行逐一面对面沟通,充分听取企业意见建设。

其次,组织谈判专家,与企业逐一开展面对面谈判,现场确认结果。将谈判成功的药品纳入目录,确定全国统一的医保支付标准。

此次调整共对162种独家药品进行了谈判,包括目录外药品138种和目录内药品24种。经过谈判,共119种谈判成功,其中目录外谈判成功96种,目录内谈判成功23种。谈判总成功率为73.46%。谈判成功的药品平均降价50.64%。

调整原则与亮点

2020年7月底,国家医保局1号令——《基本医疗保险用药管理暂行办法》(下称办法)公布,医保目录调整由此进入“有规可依”阶段。

《办法》提出,相关部门要建立完善动态调整机制,原则上每年调整一次。医保局成立以来,已分别于2017年、2019年对医保目录进行了调整,2020年目录调整也意味着医保目录调整动态调整机制基本形成,被视为“医保目录动态调整元年”。

本次调整延续“千方百计保基本,始终坚持可持续”的基本原则,坚持“保基本”的功能定位,确保医保基金支出可控。通过调出临床价值不高药品,谈判降低目录内费用明显偏高药品、专项谈判到期药品的价格,特别是近年来集中带量采购“以量换价”进一步挤压药价水平,实现“腾笼换鸟”。

除此之外,本次调整具有多个亮点与特色:一是增加企业申报阶段,通过公示、会谈等方式加大企业沟通力度,为企业提供咨询服务,为其提供申诉途径,调整流程更科学、透明。“企业申报时必须提交临床数据、药物经济学等证据资料,以确保纳入的药品临床急需、安全有效、经济适宜。”阿斯利康中国副总裁黄彬说,而药企看到以量换价的空间和机会,在确保一定利润空间和创新成本的基础上,也愿意降低一定的价格。

二是增加对目录内药品进行降价谈判,经济性更加凸显。评审专家按程序遴选了价格或费用偏高、基金占用较多(超10亿金额)的14种独家药品进行降价谈判,这些药品均谈判成功并保留在目录内,平均降价43.46%,节省金额近60亿,树立了原目录内药品也需不断提升经济性的鲜明导向。

三是重视新冠肺炎治疗相关药品的保障工作,将利巴韦林注射液、阿比多尔颗粒等药品调入目录,最新版国家新冠肺炎诊疗方案所列药品已全部被纳入国家医保目录,以实际行动助力疫情防控。

四是将新药纳入调整范围。今年8月17日前上市的药品也在本轮调整的范围之内,最终有16种药品被纳入目录,体现出支持新药的导向。

五是纳入儿童、肿瘤用药等需求量较大药物。据中国医学科学院肿瘤医院副院长、国际抗癌联盟委员石远凯介绍,今年医保目录纳入了多个抗癌新药,均是国际上肿瘤治疗的主流及最新药物,包括3个PD-1单抗,基本覆盖了各主要器官的癌症。而中医科学院附属西苑医院一名儿科医生也指出,此次纳入了7个儿童用药,提高了儿童用药的保障水平。

附:

国家医保局人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》的通知

医保发〔2020〕53号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、人力资源社会保障厅(局):

为贯彻落实中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》,按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》及《2020年国家医保药品目录调整工作方案》,国家医保局、人力资源社会保障部组织专家调整制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年》(以下简称《2020年药品目录》),现予印发,请遵照执行。有关事项通知如下:

一、《2020年药品目录》构成

《2020年药品目录》收载西药和中成药共2800种,其中西药部分1264种,中成药部分1315种,协议期内谈判药品221种。另外,还有基金可以支付的中药饮片892种。

二、加强药品支付管理

各地要严格执行《2020年药品目录》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。要及时调整信息系统,更新完善数据库,将本次调整中被调入的药品,按规定纳入基金支付范围,被调出的药品要同步调出基金支付范围。

协议期内谈判药品(以下简称谈判药品)执行全国统一的医保支付标准,各统筹地区根据基金承受能力确定其自付比例和报销比例,协议期内不得进行二次议价。《2020年药品目录》中医保支付标准有“*”标识的,各地医保和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。

三、做好目录落地工作

《2020年药品目录》自2021年3月1日起正式执行。各省(区、市)药品集中采购机构要尽早将谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网采购。协议期内有同通用名药品上市的,同通用名药品的直接挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。规格与谈判药品不同的,直接挂网价格不高于按照差比价原则计算的医保支付标准。各省级医保部门可在同通用名药品挂网后,按规定对该通用名下所有药品制定统一的医保支付标准。

各地医保部门要会同有关部门,指导定点医疗机构合理配备、使用目录内药品,可结合医疗机构实际用药情况对其年度总额做出合理调整。加强定点医疗机构协议管理,将医疗机构合理配备使用《2020年药品目录》内药品的情况纳入协议内容。

创新工作方式方法,通过完善门诊保障政策、开通医保定点药店通道、合理调整总额控制等方式,推动《2020年药品目录》落地。各地要建立完善谈判药品落地监测制度,按要求定期向国家医保局反馈《2020年药品目录》中谈判药品使用和支付等方面情况。

各省级医保部门要加快原自行增补品种的消化工作,按要求清理不符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求的品种,推进用药范围的基本统一。

《国家医保局、人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》(医保发〔2019〕46号)和《国家医保局、人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知》(医保发〔2019〕65号),自2021年3月1日起同时废止。在此之前,2018年谈判准入的17个药品仍按原政策由基金支付。

《2020年药品目录》落实过程中,遇有重大问题及时向国家医保局、人力资源社会保障部报告。

附件:国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)

1.凡例

2.西药部分

3.中成药部分

4.协议期内谈判药品部分

5.中药饮片部分

国家医疗保障局

人力资源和社会保障部

2020年12月25日

本文为健康界原创,任何机构或个人未经授权均不得转载和使用,违者将追究法律责任!
关键词:
药品,目录,调整,医保,谈判

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