药有所为｜兰州大学第二医院药学部副部长吴小璐：要树立药师在临床用药中的权威性

在离北京1435公里的甘肃兰州，每一次来自首都先进医改政策的优先优试，都迅速触碰到兰州大学第二医院（以下简称：兰大二院）管理层敏感的神经。

总药剂师制度、审方软件、互联网医院······兰大二院的探索背后凝聚了该院在供药、用药、管药方面的多重管理智慧。

身为兰州大学第二医院医务处副处长兼药学部副部长（主持工作），吴小璐上任以来恰逢公立医院转型的关键时期，她的多重身份为其推动药学部的职能转变起到了重要作用。在接受健康界专访时，吴小璐说道，每一次改变，都是新的发展机遇。

带领药学部转变职能

2018年，兰大二院逐渐意识到药学部行政管理工作的重要性，在整体架构上对质量安全管理工作与行政管理工作进行了划分。

医院总药师主要负责管理医院的合理用药和监督用药，吴小璐则负责行政管理的药学部副部长一职，具体工作包含药学部的药品调剂以及临床药品使用过程中的流程管理。

随着2017年国家取消药品加成开始，医院药学部在医院的角色开始发生了转变。吴小璐提出，药学部首先要找准自身定位，其次是要转变发展模式。2019年9月，她正式带领团队开启了与医院转型相匹配的药学部相关工作。

吴小璐曾是一名临床医生，之后从事医院医务管理近十年，她熟悉临床合理用药的各个环节，且与临床药学科工作人员建立了密切联系。在工作开展方面，吴小璐很快就被临床医生和药学人员接受，在部门间的工作配合上发挥了很好的作用。

例如，此前临床药学科关于抗微生物药物的使用以及处方点评、处方审核等都是交由医务处负责领导和管理，职责转变后交由药学部负责。吴小璐告诉健康界，现阶段，医院还在不断加强发挥用药咨询门诊的作用以及临床药师参与MDT的模式。

不过，在管理过程中，吴小璐不可避免也面临着各种现实挑战。尽管法律中明确规定，合理用药是药师的第一职责，但在临床中，医生对临床药师的遵从度并不高。如何树立药学人员在临床中的用药权威性即成为吴小璐要面对的首要问题。

合理用药就是安全有效且经济

作为药学部的行政领导，吴小璐在接手药学部工作的前半年里，主要精力都放在药品的保供问题上。由于医院药品零加成后，药品价格低于零售药房，这种情况下，医院保供压力远大于从前。此外，她还要考虑很多问题，包括如何控制医院药品总成本，药品进院后怎么用、用多少等问题。

现如今，兰大二院针对药品会执行周计划，每月盘点药品存库，每季度财务和审计会进行监盘，以保证所有药品合理使用，不造成浪费。

配合兰大二院的DRGs支付管理，医院的药占比已从2018年的44%降到了现在的25%左右，控费效果显著。这个过程中离不开药学部人员对临床医生的控费指导，吴小璐认为这恰是临床药师“大放异彩”的时刻。 

对于合理用药的具体内涵，兰大二院也有自己的一套标准：一切用药都会根据患者病情需要，为了治病疗效。“患者用药，首先要安全有效，其次考虑经济性，这才能称为合理用药。”吴小璐说。

此前，国家公布了重点监控的20种药物，在此基础上，兰大二院又增加了13种，监控要求更加严格。“对于这类监控药品，包括部分中成药、中药制剂的使用，药师会做两件事，一是需要医生提供最新版的临床指南，二是预估出药品一周的大概用量。”吴小璐告诉健康界，对于重点监控的品种，药学部会进行非常精细化地管理，而对高值药品和特殊药品，管理则会较为严格。

“对得起医院，不对医院造成浪费”是吴小璐的一大目标，她希望带领药学部成为能够很好控制医院成本、为医院真正做出贡献的部门。

鼓励每一次前沿探索

兰大二院药学部的科研工作主要体现在院内制剂和血药浓度监测两方面。医院的优势学科如皮肤科、眼科、耳鼻喉科，对应的中西药制剂，患者认可度很高；而血药浓度监测的实验室中对免疫抑制剂、抗癫痫药物、抗菌药物等相关的血药浓度监测处于省内领先。

吴小璐表示，医院会继续加大血药浓度监测的投入力度，不断提升监测能力。2021年1月，药学部招聘的博士后会进院在开展相关科研。 

除了制剂和血药浓度监测，吴小璐还希望能够在药物经济学和药物信息学方面有所作为。她认为，在现阶段的医院药学部转型中，不应该只关注临床药师，要对药物经济学有足够的重视。但实际上，药物经济学方面的人才较少，成为一大发展障碍。

药物信息学领域，体现在真实世界的研究，这需要医院具备大规模数据统计的信息化建设能力和多部门良好的沟通协调机制。虽然医院还未开展这项研究，但吴小璐表示，会尽快弥补这方面的空缺。  

甘肃省人口密度相对较小，互联网医院的建设能切实帮助到民众的看病需求。2020年4月，甘肃省首批互联网医院上线，包含甘肃省妇幼保健院、甘肃省第二人民医院、兰州大学第二医院、兰州市第一人民医院、白银市第三人民医院等5家医院。借着互联网医院的整体发展势头，吴小璐希望医院能实现处方流转，把门诊用药这部分处方从院内流转到院外，让更多慢性病患者方便购药。目前，兰大二院已完成了信息系统的接口工作。 

针对药品配送的问题，兰大二院计划在2021年开通药品快递服务，以糖尿病患者购药为例，患者可以在当地医院测完血糖，在互联网医院就诊、开具处方、网上缴费（电子发票），药品直接快递到家，整个流程都能在线上完成，极大减少了远途患者的就医困难和就医费用。

通过绩效杠杆来激发药师工作热情

“药师在医院中的应有地位与实际情况还有很大差距。”吴小璐承认，在一般的医疗机构里，医生用药听从临床药师的指导，暂时还很难实现。

从医院的整体薪资结构也能看出问题。医院药学部员工的收入相对较低，且原有的绩效分配机制无法激起大家的工作热情。吴小璐上任后对药学部人员的架构和绩效薪资做了一系列调整，希望通过成长化绩效设计，促进药师队伍的建设。

经过三个多月的调研、摸底和反复讨论，在最终形成的绩效方案中，吴小璐将药学部的药师绩效分为三档，每一档中又再细分为三档。

“第一步主要是按照劳动强度、风险程度、知识密集度等要求进行分档，调整绩效，改变了原来的绩效发放模式，获得了大部分员工的认可。随着药学的发展，下一步会在此基础上更加精细。”吴小璐认为，绩效的调整是一个逐步递进的过程，很难一步到位。

在绩效调整过程中，避免不了会有质疑声，甚至出现部门间的不理解。例如，临床药师不了解调剂部门工作的辛苦，而调剂部门药师也无法理解临床药师面临的压力。针对此现象，吴小璐要求对近三年新进院的药师进行强制性轮岗。药学部下设各部门轮岗以后，不同岗位药师增进了部门间工作性质的了解，同时也使整个药学部形成聚力，从而利于今后工作的开展。

目前，兰大二院已有17名临床药师。吴小璐计划在2021年再派出6名临床药师出省培训，她不仅要为临床药学科培养临床药师，还要给调剂部门、PIVAS培养临床药师。

“调剂部门需要用药咨询，PIVAS需要用药审核，有无临床药师，性质完全不同。”吴小璐认为，每一个专业都有自己的发展特点，也有发展必经的坎坷和规律。对药学来说，最大的困境是医院药学部要重新思考自身定位，员工要清楚想成为什么样的药师。 

口号或许有很多，但真正探索后，该如何做、甚至如何做得更好实际是一个漫长的过程，并没有可借鉴的模式。但吴小璐相信：道阻且长，行则将至，行而不辍，未来可期！