重症超声:肺超| 这有一份神级综述

2020
12/25

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我有一支去甲肾 / 慢慢学重症
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从肺部超声基础到机械通气管理,一文读懂。

1.肺超基础

肺脏是一个水和气交融的器官,只要是病变引起了肺脏气体和水的比例出现变化,都会产生不一样的超声影像,基于这种认识,重症肺部超声应运而生。重症肺部彩超简便易行、方便重复,很容易在床边开展,而且无放射污染,前景广阔,可以用来持续评估患者的肺部病情进展。

常用的重症肺部彩超分为B型彩超和M 型彩超,B型超声二维图形,M型超声可以记录某一结构朝向或背离探头往复运动。

以下是常见的肺超影像。

A线:胸壁软组织和充气肺表面的强反射形成A线,也就是与胸膜线平行的高回声伪影,如下图,肋骨为黑色区域,胸模线为一条高回声线样结构,完美的图片呈现出两条肋骨影伴中间胸模线,向蝙蝠一样,称为蝙蝠征。其特点是:(1)A线呈高回声,随距离衰减;(2)平行于胸膜线;(3)A线间等间距。

B线:B线起源于胸模线,呈现出放射性的高回声超声影,能够清除A线,而且不会衰减,能够直接达到屏幕边缘,并且随着呼吸运动而滑动。B线间隔大约7mm称B7线,指示间质性肺水肿或病变;B线间距≤3mm的多条B线称B3线,提示肺泡性肺水肿或病变。

蝙蝠征:是肺部超声检查的标准切面征象,由胸膜线、上下肋骨构成,形似蝙蝠,此时可观察A线、B线等。

胸膜滑动征:(1)肋骨下高回声、光滑的水平线为胸膜;(2)正常情况下,脏、壁层胸膜紧贴,随呼吸相对滑动;(3)粘连或者有气体分隔脏、壁层胸膜时,胸膜滑动减弱或消失。

肺搏动:B型超声下肺滑动征的消失伴随M型超声下胸膜线随心脏跳动而搏动称为肺搏动,产生的原因主要是肺不张的时候心脏跳动能够传递到脏层胸膜,引起脏层胸膜随着心跳而跳动,并且能够在M型超声下被识别出来。

沙滩征:(1)M模式,正常肺表现出像沙滩一样的表现;(2)胸壁相对静止,为平行线,构成沙滩征象的上半部分;(3)胸膜相互滑动,胸膜线以下形成像砂砾一样的表现,构成沙滩征象的下半部分。

实变:(1)胸膜滑动减弱/消失;(2)实变区表浅边界规则;(3)无正弦波征;(4)内可有动/静态支气管气像或支气管液像;(5)实变区深部边缘不规则,远场可见彗星尾样表现者,见于碎片征;深部边缘规则者见于肺叶实变。实变的肺脏(未充气的肺)和充气肺泡交界的地带出现短线样、碎片样的强回声光斑,称为碎片征。

支气管充气征:(1)含气的支气管;(2)如支气管通畅,随呼吸呈一暗一明的表现;(3)如支气管不通畅,则呈与支气管形状一致的高回声像。

四边形征:(1)少量胸腔积液的静态征象;(2)由壁层胸膜线、上下两根肋骨声影、脏层胸膜线围绕而成。

正弦波征:(1)少量胸腔积液的动态征象;(2)M模式下,呼吸过程中脏层与壁层胸膜间距在吸气相下降、呼气相增加的循环变化现象。

平流层征:(1)肺滑动征消失时,脏壁层胸膜无相对运动;(2)M模式下表现为平行的水平线,即“平流层征”。

肺点:(1)超声诊断气胸的金标准;(2)正常肺与气胸的交界点;(3)吸气时可见正常肺表现;(4)呼气时胸膜滑动消失,M超呈平流层征。

z线:(1)起自胸膜;(2)竖直于屏幕的伪线,但随距离增加而衰减;(3)无病理意义;

E线:(1)起自胸壁;(2)激光束样;(3)不随距离而衰减;(4)不与A线同时出现;(5)E线出现提示皮下气肿。

窗帘征:(1)用于膈肌定位;(2)含气的肺组织随着呼吸运动上下移动位置,遮挡了腹部的脏器。

支气管气影:是不均匀、组织样的(类似肝脏回声)超声图像内点状或线状高回声征象,分为动态支气管气影和静态支气管气影。组织动态运动时支气管内充气影称动态支气管气影。静态支气管气影以不张肺区域内静止的支气管内充气影为特征。动态支气管气影是区别肺炎和肺不张重要的诊断性肺伪影。

2.ICM肺部超声教学

详见https://mp.weixin.qq.com/s/QvF2bfGaR9FdE9VtXezvWg

3.概述

本文叙述性描述肺部超声(包括肺和胸膜)的一些情况,供重症医生参考。文章总结了肺部超声在气胸的诊治、胸腔积液、急性呼吸困难、肺水肿、肺栓塞、肺炎、间质性病变进展、机械通气支持等方面的作用。临床医生熟练掌握肺部超声能够迅速对诸多疾病开展诊断、评估和治疗。超声具有简单、迅速、可重复、可靠等优点,性价比高,在某种程度上可以替代胸部X线检查。可以在肺部超声同时进行其他超声检查,以便对患者进行系统的评估。

重症肺部彩超是重症彩超的重要组成部分,它能帮助临床医生迅速评估肺和胸膜病变,降低肺部X线和CT的使用率。超声使用简单、迅速、可重复、可靠,使用起来安全有效、性价比高。CT检查需要将患者转移到CT室,存在转运风险、放射暴露等弊端,这时候超声检查就显示出其优势,使其可以成为一种替代性检查。本文将叙述几种肺部超声的适应症,供大家参考。

目前近代的超声均可以用来评估肺部和胸膜情况。小的超声仪器在危重病患者诊治工作中也很合适,能够提供足够的影像资料。图像的治疗取决于机器的特性、预设、后期处理。重症肺部彩超通常依赖于对各种图像的分析和调整,诸如A线和B线,想要获得合适的图像就需要对机器的设置进行调整。经验丰富的医师会通过调整机器的参数来获得最佳的图像。有一些厂商在机器出厂的时候会对机器进行预先设定,使机器非常适合用来做肺部超声,但需要知道的是,没有最佳设定这一说法,临床医生需要调整机器参数以便来满足需求、获得最佳图像,这可能就需要调整增益、改变机器图像处理相关设置。

肺部超声可以使用腹部曲面探头来进行操作,也可以使用心脏的相控阵探头来获得图像。肺部超声可以使用其他部位的探头来实现,从而达到节省资源的目的。相控阵探头体积小(心脏探头),能够方便观察肋间隙,设计用来检查血管的高频线阵探头(血管探头)可以用来观察胸膜线的情况。总结起来,肺部重症彩超可以使用腹部探头、血管探头、心脏探头,血管探头方便用来监测浅表病变比如胸膜情况,心脏探头方便对肋间隙区域进行细致的检查。

目前没有获取重症肺部彩超图像的最佳方式,可以通过左右胸部完全对称的3个点来进行胸部彩超检查。这6个点的情况完全足够用来明确大部分急性呼吸衰竭的病因,这就是所谓的BLUE方案。也有文献推荐其他的检查方案。也有人推荐将探头纵向移动依次检查多个临近的肋间隙,这样可以获得整个胸部图像。如果发现异常区域,检查者需要对这一区域进行更加详细的检查。重症肺部彩超检查没有强制性的流程,临床医生需要根据需要来应用这一技术。

Blue方案的解读:

N模式:A线或者2条及2条以下独立的B线,反映肺充气良好;

B1模式:多条B线,B线之间间隔大于7mm。

B2模式:多条B线,B线之间间隔小于3mm。

B线间隔大约7 mm称B7线,提示小叶间隔增厚,为间质性肺水肿或病变;间距≤3mm的多条B线,称B3线,提示肺泡性肺水肿或病变。

C模式:组织样征或者明显的碎片征,有动态支气管充气征,可伴或不伴少量胸水;反映肺实变。

AT模式:为组织样征,常有肺容积减小并伴多量胸水;反映肺不张。

重症肺部彩超有一定的局限性,它要求临床医生必须有足够的能力去获取图像、解读图像、有足够的认知基础。目前来讲,重症肺部彩超的基本内容已经被描述的足够清楚,但是如何获得最佳图像仍然是个难题。目前已经推出数个指导重症超声的指南,用来推广重症超声技术。另一个局限就是充气的肺组织会阻挡超声波的传递,因此被充气的肺组织包绕的病变无法经过超声观察到。当患者出现气胸的时候,气胸下面的肺组织就无法被观察到。当患者处于仰卧位的时候,受限于体位因素,后背部位的肺组织无法被观察到。在这种情况下,需要将探头尽可能放在后背区域,也可以将患者放置于侧卧位。如果患者体型肥胖、水肿、胸腔引流、有伤口敷料,也会降低重症肺部超声的图像质量。

4.气胸的超声诊断

对于ICU医生来说,掌握超声评估气胸这项技能非常重要。和前后位的X线对比,超声评估气胸更有优势,尽管X线在危重病人和创伤病人上更为常用,但是超声在这些病人上同样有效。超声诊断气胸的敏感性为78.6%,特异性为98.4%,相比而言,X线诊断气胸的敏感性为39.8%,特异性为99.3%。超声诊断气胸需要对数个肺部彩超征象非常熟悉,比如肺滑动征、肺点、B线。M超可以作为B超的一个补充手段。关于超声诊断气胸的一些具体影像学见下。

监测区域出现肺滑动征能够排除气胸,但是肺滑动征消失不能诊断气胸。诸如胸膜固定黏连、严重的肺实质病变、低通气的ARDS、肺大泡、支气管闭塞等疾病也没有肺滑动征。

肺搏动征存在提示脏层胸膜和壁层胸膜在同一位置,能够排除检查部位的气胸。肺不张的时候肺搏动征存在但没有肺滑动征,或者右侧气道插管的时候也会出现这种情况。右侧气道插管的时候,右侧可以出现肺滑动征,左侧有肺搏动征而无肺滑动征。

有B线存在的时候同样能够排除气胸。观察到胸腔积液和肺实变的时候,也能够排除所检查部位的气胸,因为气体会阻挡超声波的进入,影响这些征象的检查。

需要知道的是,气胸很少存在后胸部,因此临床医生通过检查前胸部和侧胸部肋间隙就可以评估气胸情况。如果患者呼吸肌运动很剧烈,会牵扯到胸膜运动,被误当为肺滑动征。胸腔引流之后也可以通过超声来评估治疗效果,一旦没有气体持续引流出来,就可以用超声对前胸和侧胸进行检查,评估肺复张情况,这样能够减少X线的使用。

肺滑动征消失只是提示有气胸可能,肺点存在却能够诊断气胸。肺点诊断气胸的特异性是100%,敏感性只有60%。肺点可以在压缩的肺和气胸交界区域找到,压缩的肺随着呼吸运动进出探头,形成了平流层征和沙滩征的交界点,这就是所谓的肺点。如果气胸量非常大,肺组织被全部压缩到肺门,肺无任何移动,那么就无法找到肺点。肺点的位置可以用来半定量评估气胸范围的大小。检查者可以通过临近肋间隙寻找肺点,评估气胸量的大小。一般来讲,如果是小范围气胸,肺点会在前胸部,如果气胸量大,肺点会往外侧移动。

5.胸腔积液的评估

ICU60%的患者有胸腔积液,它能够延长机械通气时间以及ICU住院时间。超声诊断评估胸腔积液优于X线,可以评估液体量、预测液体性质、指导干预措施。机械通气撤机的时候大约有三分之一的患者有胸腔积液,这增加了撤机失败的概率,增加了28天病死率。

超声的另一大应用就是指导胸腔穿刺术,不管是诊断性的还是治疗性的。胸腔液体性质很大程度上能够改变治疗策略。彩超引导下的胸腔穿刺术需要确认积液最深部位,同时避开肝脏、脾脏、心脏和肺组织。检查者能够确认胸腔积液的大小以及性质(无回声、低回声、高回声、分隔的)等。大部分的胸腔穿刺术不需要实时引导,但是在穿过程中需要明确知道皮肤到胸膜的距离、脏层胸膜和壁层胸膜的距离、穿刺角度、膈肌位置、心脏等重要器官位置。机械通气患者胸腔穿刺引流风险不高,出现气胸的比例是1.2-3.4%。超声同样可以用来确认肋间血管的位置,避免血管损伤。一般来说,腋中线往后250px之内的肋间血管变异较多。漏出液往往是无回声的,但是无回声的液体可以是漏出液也可以是渗出液。超声在胸前积液性质方面的评估同样优于CT。

6.肺超在呼吸困难中的应用

很多研究已经确认了肺部彩超在呼吸衰竭诊断方面的准确性,实际上,肺部彩超在诊断肺实变、间质病变、气胸、胸腔积液、机械通气支持等诸多方面优于X线。肺部超声评估心衰要优于X线。BLUE方案联合静脉检查能够诊断出90.5%的ICU患者的呼吸困难的病因。

目前有很多的研究对比超声和X线在呼吸困难方面的研究,总结来说,肺部超声联合心脏超声、静脉超声,并且对病史进行详细了解等情况下,超声诊断呼吸困难要优于X线。CT可以作为诊断不清的时候的后续检查方法,但面临着转运风险、放射暴露、检查延时等弊端。

下图示:肺超流程图

BLUE方案:依据上述流程图,能够检测出95%的急性呼吸困难,值得推广。

7.心源性肺水和ARDS性肺水的鉴别诊断

鉴别机械通气危重病患者的急性心源性肺水肿和ARDS很困难。超声在这种情况下有一定的鉴别作用。双侧多发B线意味着间质综合征,这种情况可见于:急性心源性肺水肿、肺炎、间质性肺炎、ARDS。在一些特殊情况下,B线会缺失,需要对肺部的超声征象非常熟悉才能良好应用,做出鉴别诊断。需要明确的是,急性心源性肺水肿的产生是因为左心房压力高,ARDS的产生是肺实质损伤引起间质综合征。对于急性心源性肺水肿而言,左心房压力升高,肺部靠近藏脏层胸膜的小叶间隔静脉充血,在超声下出现B线。同时,小叶间隔淋巴管充盈也会引起B线的出现。ARDS的B线源于原发肺损伤,会合并有胸膜临近处的异常。

ARDS的B线具有一些独特的特征,B线可以存在双侧、非均一性分布,在一些区域可以出现很多B线,还可以出现融合的B线。在病变以外区域可以见到正常肺组织,体现出ARDS不均一性病变。在后背部位,B线分布呈现出均匀性,B线大量融合,显示出“白肺”征象,这些部位更容易出现肺实变,超声检查可以发现静态或动态的支气管充气征。融合B线区域肺滑动征减弱或消失。胸膜线出现异常,往往是增厚或者粗糙,可以看到一些实变征象。胸膜线异常往往是不均一的,并且很少出现胸腔积液。原发的ARDS和继发的ARDS肺部超声征象是一致的。

心源性肺水肿的病变是均一的,可以同时出现在前胸和后胸。前胸受到影响的情况较为少见,没有豁免区域,也就是说B线分布很均匀,期间没有正常区域(A线区域)。胸膜线很平滑,可以看到正常的胸膜滑动。在一些患者身上可以看到小的肺实变,尤其是后背区域。急性心源性肺水肿患者更容易出现胸腔积液,而且范围要较ARDS更大。

下图示:ACPE和ARDS的鉴别

肺部超声鉴别ARDS和肺水肿同样有弊端。一个患者可以同时有ARDS和ACPE,这种情况下就无法明确区分二者。这种情况下,需要对心脏进行超声检查,明确患者左心房压力情况,用来进一步明确病情。

8.肺栓塞的诊断

超声可以用来评估肺栓塞,主要有以下三种方式:1.独立的评估手段;2.联合其他评估手段一起;3.联合其他先前检查。

独立评估手段:肺动脉分支栓塞之后,外周肺组织会缺血梗死,出现肺泡充血或缺血,肺泡无法通气。当这些病变临近胸壁的时候,可以通过超声诊断出来这种病变。超声影像上会出现小的楔形或者圆形的肺实变,边界清晰锐利,直径大于5mm,这些变化在后下肺部更容易发现。这种病变诊断肺栓塞的敏感性只有74%,而且这种征象出现需要时间,目前并没有明确病变多久后会出现这种征象,这都限制了肺栓塞的超声诊断。只有在CT检查无法获得的情况下,可以使用超声来进一步明确。

当联合心脏超声、静脉超声一起的时候,重症肺部超声诊断肺栓塞的特异性明显升高。当联合使用的时候,没有肺梗塞、右心房没有扩大、静脉可很好压缩这三个影响可以很好的排除肺栓塞。这种情况下,如果存在肺炎、胸腔积液、气胸、肺水肿等,几乎可以100%排除肺栓塞。

在有先前肺栓塞危险评分的情况下,肺部超声评估肺栓塞也大有可为。危险评分是肺栓塞诊断的重要组成部分,能够帮助临床医生排除肺栓塞或者要求临床医生给患者安排进一步的检查。肺梗死超声影像、深静脉血栓影响可以大幅度增加危险评分的准确性。

8.肺炎和间质性病变的评估

重症肺部超声可以用来诊断肺炎。肺炎的诊断通常不能单纯依赖影像学,需要联合症状、体征、实验室检查。重症肺部超声在肺炎的诊断上优于X线,某种程度上甚至可以替代CT。

彩超多普勒超声上肺炎性肺实变有特征性的表现。当进行超声增加扫描的时候,可以有很强的增强影。

肺炎可以出现B线,这种B线依据肺炎的严重程度表现各异。当肺炎开始好转的时候,肺泡通气逐步增加。

肺炎肺实变部位边缘不整齐,可以是锯齿状的,有点模糊不清。细菌性肺炎可以出现组织坏死、肺实变形成。这种病灶可以是圆的、椭圆的,超声上显示出肺实变内无回声影像。肺脓肿边缘明确,内部可以有充气征。如果肺炎患者治疗效果差,可以在超声引导下进行病灶穿刺获得病原学证据。

间质性肺病可以通过肺病超声很容易的诊断出来,因为病变通常会扩散到胸膜下,产生异常的胸膜线(脏层胸膜),引起不均一的B线分布。B线的出现是疾病较重的标志,可CT结果一致。

9.机械通气的管理

肺病超声可以用来有效的管理机械通气支持。持续的肺通气缺失会有不同的超声影像,目前有一些基于超声影像的评分系统来评估肺通气。LUS评分系统可以用来评估肺通气缺失情况。可以计算前胸部、侧胸部和后胸部LUS评分,LUS总分能够帮助评估患者肺通气缺失情况,评估患者急性呼吸衰竭的严重程度。

CT上局灶性的病变可能对PEEP无效,但是弥漫性病变可能对PEEP有效。超声可以简便的在床边评估患者对PEEP的效果。增加PEEP后肺通气增加,LUS评分会有所增加。高PEEP引起的肺过度通气可以引起肺滑动消失或减弱,这提示PEEP设置存在问题。

本文转载自公众号慢慢学重症,作者我有一支去甲肾

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关键词:
肺部超声,影像,重症

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