重症营养:美国教材怎么说(麻省策略)

2020
12/22

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我有一支去甲肾 / 慢慢学重症
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危重症患者存在蛋白-能量营养不良风险,出现能量消耗增加(高代谢)、反调节激素增加(胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺)、炎症因子(细胞因子)增加,导致机体水肿、高血糖等,并出现骨骼肌蛋白优先用于糖异生(这会导致肌力下降,出现脱机困难)。危重患者脂肪成为重要的能量来源,会出现脂肪分解增加。

1.概述

消化道具有重要的营养和免疫功能,早期肠内营养可使患者明显获益;不能实施肠内营养的,可以予全肠外营养。

危重症患者存在蛋白-能量营养不良风险,出现能量消耗增加(高代谢)、反调节激素增加(胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺)、炎症因子(细胞因子)增加,导致机体水肿、高血糖等,并出现骨骼肌蛋白优先用于糖异生(这会导致肌力下降,出现脱机困难)。危重患者脂肪成为重要的能量来源,会出现脂肪分解增加。

2.关于体重

有三种体重,分别是实际体重、理想体重和校正体重。

理想体重(IBW)=50(45.5,女性)+2.3*【身高/2.54-60】

当实际体重较IBW>30%,应当计算校正体重(ABW)。

校正体重=IBW+0.4*(实际体重-IBW)。

●编者的话●

关于理想体重,有很多公式,丁香园用药助手上的理想体重公式也发给大家,供大家参考。

图示:丁香园用药助手关于体重的公式汇总

3.关于监测指标

白蛋白半衰期21天,是长期营养状态的判定指标;

前白蛋白和转铁蛋白半衰期短(分别为2-3天、8天),可用于营养支持的监测;

在整个营养供应过程中,还需要监测肝功能、肾功能、血糖。

4.关于能量消耗

营养供应包括热量供应和蛋白供应。

评估热量供应,需要考虑患者的基础代谢率(BMR)和静息能量消耗(REE)。

气管插管患者可通过代谢车计算热量消耗。

同时几乎所有患者,都可依据Harris-Benedict公式估算基础代谢率(BMR),然后计算静息能量消耗(REE)。多数患者的静息能量消耗(REE)可估算为25kcal(kg.d)。

公式参考如下

男性BMR(基础代谢率)=66+13.7*体重+5*身高-6.8*年龄

女性BMR(基础代谢率)=665+9.6*体重-1.7*身高-4.7*年龄

静息能量消耗(REE)=BMR*活动系数*应激系数。

应激系数分别是:1.术后/创伤:1.2-1.3;2.全身感染:1.6-1.7;3.严重烧伤:≥2.0。

活动系数卧床患者为1.2,非卧床患者为1.3。

关于基础代谢率,也有诸多的公式,丁香园用药助手的公式见下,供大家参考。

图示:丁香园用药助手基础代谢率公式

5.关于蛋白需求

可以通过24小时尿素氮(UUN)来计算氮平衡,以评估蛋白质摄入量是否充分。正常情况下,是需要维持正氮平衡,如果机体负氮平衡,提示肌肉分解,需要增加蛋白摄入量。

在蛋白供应上,一般需要维持热氮比为150:1,非蛋白热量中,糖和脂肪的比例为70:30。一般来讲,6.25g蛋白能提供1g的氮。

蛋白供应量中,一般患者0.8-1.0g/kg,术后或轻度创伤患者1.25-1.5g/kg,重度创伤或器官衰竭1.5-2.0g/kg,烧伤或颅脑损伤≥2.0g/kg,从上述可见,随着疾病加重,蛋白的供应需要增加。

氮平衡公式

氮丢失(g/d)=1.2[UUN(g/dl)*尿量(ml/d)*(1g/1000mg)*(100ml/100ml)]+2g/d;

氮平衡=[蛋白总摄入量(g/d)/6.25(g蛋白/g氮)]-[氮丢失(g/d)];

6.关于热量换算和供应量

氨基酸热量为4kcal/g,正常需求量为0.8-1g/kg,需占据总热量的15-25%。术后、创伤、全身严重感染患者,氨基酸需求增加,可达2g/kg。但需要知道的是,按照目前主流观念,氨基酸、蛋白等不能用来供能,主要用于机体蛋白合成。当然,当机体营养不足的时候,氨基酸也会提供能量。

葡萄糖热量为3.4kcal/g,每日最大剂量为5-7g/kg,需要占据热量的40-60%。

碳水化合物(非葡萄糖),可认为能量密度为4kcal/g,占据供应热量的40-60%。

脂肪热量为9kcal/d,每日最大量为2.5g/kg,占据热量的20-30%。

7.注意事项

1.肠内禁忌症:血流动力学不稳定、肠梗阻、肠穿孔、消化道大出血、严重腹泻、肠瘘。

2.早期营养支持治疗,即便是非常缓慢的喂养速度,也可以减少胃轻瘫及喂养不耐受的发生率。

3.如果胃瘫,可改用幽门后置管。

4.肠内营养供应中,需要抬高床头30℃,避免误吸。

5.蛋白、氨基酸等,在目前认真范围内,不应当用来计算热卡,不算入热卡供应中!

8.实战计算

按照本文上述方法计算

仅供参考

一个50kg标准体重的患者,假定静息能量消耗为30kcal/kg。

1.计算总热量:1500kcal(30*50)。

2.总热卡需要由碳水化合物和脂肪来提供,比例为70:30,也就是30%由脂肪供应,所以脂肪的供应量为:450kcal/9=50g。

3.剩余的热卡需要由碳水化合物和糖来供应,也就是1050kcal,可以选择葡萄糖和多糖1:1供应,也就是154g葡萄糖和131.25g多糖。

4.计算热氮比:一般为150:1,那么氮的供应应当是1500/150=10g,那么蛋白就应当为62.5g。

5.计算液体需求量:一般为30ml/(kg.d),可使用生理盐水等进行补充。

6.补充其他微量元素。

9.参考文献

麻省总医院危重病医学手册,杜斌翻译

本文转载自慢慢学重症,我有一支去甲肾



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关键词:
蛋白,患者,需要,营养,kg

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