天价罕见病药物折戟医保目录,商业保险入局能否可行?

2020
12/21

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梁建 / 健康界
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部分罕见病用药,由于远超基金和患者承受能力,无法被纳入基本医保支付范围。

2020年的国家医保谈判,已于12月17日在北京落幕。300余种药品争夺进入医保目录的机会,但这一次,“天价药”还是没等到一次谈判机会。

对于本次医保谈判,相关的罕见病治疗药物生产企业一直在积极参与。在本轮国家医保目录调整即将开启之时,就有728个药品申请进入,其中就包括一针卖70万元的诺西那生钠注射液,以及一年治疗费用或上百万元的注射用阿加糖酶β等。

但是谈判结果并不如人意。根据媒体报道,一位接近医保局的专家表示,每年自费超过30万的罕见病治疗药物可能没有资格进入谈判。事实上,诺西那生纳生产企业渤健公司虽然通过了医保局的形式审查,但没能通过医保局组织的药物经济学测算程序,不参与本次谈判,无缘进入医保目录。

这一结果或早有预兆。前不久,医保局在答复全国人大代表建议中表示,通过严格的专家评审,逐步将疗效确切、医保基金能够承担的罕见病药物纳入医保支付范围。部分价格特别昂贵的特殊罕见病用药,由于远超基金和患者承受能力,无法被纳入基本医保支付范围。

罕见病药物进医保的经济账

罕见病在国外多数属于医保可报销的疾病,例如前段时间诺西那生钠一针卖70万元的风波中,该药品存在的巨额价差,就是因为各国的保险和福利政策不同。

该药物原研厂家渤健生物表示,诺西那生钠注射液目前在中国属于自费药物。而据澳大利亚药品福利计划网站的公开信息,诺西那生钠注射液已被纳入药品福利计划,药品的政府采购单支价格为11万澳元,患者自付费用为41澳元。

作为全球为数不多的诺西那生钠患者全额自费的市场,我国对于罕见病进入医保目录的态度一直比较谨慎。今年8月5日,医保局回应称,诺西那生钠注射液自2019年在国内上市以来,已被纳入医保谈判日程,但因药物价格下不来,始终没办法进入到医保目录。因为国家医保局制定的医保目录适用于全国各地,因此需确保进入医保目录的药各地方都能用得起。

这也意味着,罕见病如果强行纳入国家医保目录,可能导致保障不了其他基础疾病,还可能造成地方经济压力,这是医保政策部门所不愿看到的。

罕见病在地方医保目录寻求突围

尽管国家医保目录谈判并未放开口子,但地方层面在医保和医疗救助上的灵活探索,已经成为罕见病保障的重要推动力量。

例如,浙江省早在2015年便将思而赞等3种罕见病特殊药品纳入大病保险支付范围。2018年,浙江又将地拉罗司、醋酸兰瑞肽等8种罕见病药物与其他20种药物一起纳入大病保险支付范围。

此外,浙江还在全国第一个建立省级统筹的罕见病用药保障专项基金,按每人每年2元标准,实行全省统一保障范围、统一待遇水平、统一诊治规范、统一用药管理。据蔻德罕见病中心测算,浙江省每年罕见病用药保障专项基金可用预算为1.09亿元。

2019年,浙江省建立了罕见病用药保障机制。根据当地政策,浙江罕见病患者每年自费上限不超过10万元。

中国政法大学医药法律与伦理研究中心主任刘鑫解读称,该机制存在两个前提条件,一是必须有药物可用,二是该药品必须经谈判纳入浙江基金保障范围内,“否则也无法实现罕见病患者每年自费上限不超过10万元”。

对于该机制能否在其他地区复制推广,国家医保局信访办此前一工作人员表示,目前从国家层面来讲还很难实现。

业内人士刘锋(化名)也向健康界表示,中国医保强调“广覆盖、保基本”,将高价的罕见病药物纳入医保,无疑会增加医保基金的负担,背后可能也涉及到公平性的问题。“这种罕见病药物纳入医保,所有的罕见病是不是都要纳入,如果所有的罕见病都纳入,是不是其他所有治病的药物也要纳入?”

罕见病药物纳入医保难的另一个问题是,即使纳入医保在某种程度上将缓解患者家庭的经济压力,但也并不能解决所有问题。

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关键词:
罕见病,医保目录,浙江省

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