案例 | 本土化“主诊医师负责制”，能为医院带来什么？

人才结构“倒金字塔”、层级多到责权主体不清、被“悬置”的高年资医师脱离直接临床实践……为斩断科室发展的层层荆棘，近年来我国已有不少医疗机构，尤其承担教学与科研工作的大型医院，在积极探索“以病人为中心”的主诊医师负责制。

对于这项国际通行的医疗服务管理模式，此前健康界已对其落实现状及业内相关探讨进行阐述剖析。（详见《“三级查房制”是否气数已尽，亟需“主诊医师负责制”来换血？》）

国内一大批勇于颠覆传统“三级查房制”的“先行者”身影里，中日友好医院（下称“中日医院”）位列其中。自2016年9月起，中日医院在全院临床科室实施了主诊医师负责制。风雨兼程四个年头，该制在中日医院的开展是否顺利？收效如何？

日前，中日医院已完成对全院四年来主诊医师负责制实施状况的首次整体评估。结合评估情况，中日医院副院长崔勇抽丝剥茧，对上述谜题给出解答。

“舶来品”在中日医院的本土化

目前国际通行的主诊医师负责制，以美国为例，具体实行开来会因医院规模与性质不同来呈现不同形式。但不管Attending（主诊医师）模式最终运行形式如何，在教学医院、综合医院、专科医院、社区医院亦或私人诊所，主诊医师都拥有最终治疗决定权，并对教学医疗中出现的所有问题把关，尤其体现出制度框架内医学责任主体的明确性，这也是主诊医师负责制的核心所在。

相对来说，作为《医疗质量管理办法》规定的18项核心制度之一，国内医院普遍沿用的三级医师查房制，把不同层级的医师组合在一起形成团队，在科主任的带领下全方位把控医疗质量安全，确是一套行之有效的诊疗体系。但不得不承认，传统三级医师查房制度隐含着责任层级太多、医生执业责任权利主体不清等短板。近年来，国内也有不少二、三级医院管理者“吐槽”过医疗圈内责任主体不清的现状，病房内主任或副主任级别医师查房次数不足且质量较差的情况屡见不鲜。所以，这也是主诊医师负责制吸引国内医院频频引入的一大亮点。

两年前，时任北京市卫生计生委主任（现国家卫生健康委副主任）的雷海潮也曾公开表示，主诊医师负责制在明确各级医师责任的同时，体现了以病人为中心的服务理念，是优化服务流程的有效措施，能够为患者提供良好的医疗和照护的各种服务。

崔勇认为，医院实施主诊医师负责制，并不意味着完全推翻旧制，而是应该在三级医师查房制度的基础上加以细化与补充。中日医院就是如此，在进一步明确患者主诊医师的医疗主体责任的同时，加强其责任心，下沉高年资医师的诊疗工作。

摸索前行了四年，崔勇直言，医院也在不断做相应调整。实践证实，皮肤科、口腔科等部分科室，“大门诊，小病房”特点突出，不太适用于实施主诊医师负责制。这一点，健康界在中日医院口腔科主任徐宝华处也得到证实，“以门诊为主的口腔科不具备代表性，主诊医师负责制还是要在以病房为主的科室才能‘大展身手’”。崔勇总结，在一定规模下，外科手术科室的医疗工作基本以组为单位进行，更适用于实施主诊医师负责制。主诊医师从门诊、住院到手术、出院、随访等一整个诊疗过程负责患者，让患者感受到更具延续性的诊疗服务，更有获得感。

而且，科室主任是推行该制的“灵魂人物”。国内施行的主诊医师负责制，是在科主任的统一领导下，一名主诊医师带领若干名主治医师和住院医师组成医疗组，全面负责并实施患者门诊、住院、手术等诊疗工作。“我院推行该制时重点强调科主任的领导作用。这是‘中日特色’，也应是中国特色。” 崔勇说道。

作为主心骨，必要时科主任可“暂停”主诊医师工作

主诊组的构成、科室人才的培养、科研教学的未来发展，其中任何一项都离不开科主任的领导。

这是崔勇从改制初期面临的诸多困难中得出的结论。科主任与主诊医师的关系问题，主诊组之间的协作问题，新模式下医护之间的配合问题，科室人才培养、科研教学、学科发展问题，参与科室公共事务积极性的问题，绩效考核问题……崔勇深入分析发现，解决这些问题的关键就是找准科主任的定位。没有科主任的支持与参与，医院、医务处无法掌握各科室的具体情况，科室设置主诊组、推选主诊医师、医疗组的诊疗工作运行等一系列工作都无法落地实施。

根据中日医院的医疗组设定，小组成员没有跨科室组成，均是以科室为范围分组管理。对组内核心人物“主诊医师”的遴选，医院有明确的标准与流程，主诊医师在专业技术职称上须取得本专业副高及以上专业技术资格，工作能力上则要从临床、教学、科研、组织管理、人际沟通、人文素养等多个方面进行考量。值得注意的是，院内《主诊医师负责制管理办法》规定，科主任作为本科室业务技术骨干，应担任主诊医师职务。极特殊情况，科主任不能担任主诊医师，需本人书面申请报医务处审核，经院办公会讨论决定。而且，即使不担任主诊医师的科主任，也必须入医疗组工作，在组内进行工作量统计与绩效分配。

“我们实际实施时，各临床科室主任基本都担任了本科室的主诊医师，开展诊疗工作。这样做的目的，就是要充分发挥科室主任的专业技能，让最富有经验的医生走到临床一线，来到患者身边。”崔勇说道。

身兼科室主任和主诊医师两个重要角色，同时全面肩负着科室学科建设规划与人才培养的重任，这个“灵魂人物”必须明确自身的工作职责。健康界了解到，为了使制度实施更利于科室学科发展，中日医院制度明确规定科主任的权责：科主任负责科室学科建设的整体规划；全面负责科室行政事务管理（包括人员、设备、耗材、药品准入、任务委派等）；对所在科室主诊组具有监管职责，特殊情况下，有权报备医务处暂停主诊医师工作；组织科室进行主诊医师年度考核工作；组织科室进行绩效分配等。此外，科主任还承担着领导作用，“手握”科室的行政指挥权，尤其重大医疗行为的决策指挥权。