精准医学时代，血液肿瘤如何实现个体化诊疗？

据国家癌症中心发布的2019年中国癌症报告显示，白血病和淋巴瘤两大血液肿瘤在恶性肿瘤的死亡率仍然占据着第9位和第10位，血液肿瘤诊疗水平的总体提升不仅和国民健康息息相关，更是推动健康中国战略实现的重要步骤。

近年来，靶向治疗和免疫治疗取得了非常大的进展，血液肿瘤的治疗迈入精准医疗时代。白血病是大家都很熟悉的疾病，但是绝大多数普通民众不知道的是，除了白血病，血液肿瘤有上百种，诊断难度大，分类复杂，传统的治疗方案往往不能达到理想的治疗效果，“精准诊疗”应运而生。

在过去30年，我国血液肿瘤诊疗领域取得了长足发展，平均工作年限超过30年的高博医疗集团的血液病专家们见证了血液肿瘤诊疗水平的发展和进步。

多学科会诊、新技术助力精准诊断

2020年12月12日，以“精准诊断与治疗”为主题的高博医学论坛汇聚了我国血液病领域近百位专家，对血液肿瘤的精准诊断与治疗展开了深入的探讨。

会议期间，高博医疗集团的血液病专家接受了健康界等多个行业媒体的采访，“作为一名临床医生，我特别希望前沿创新的技术成果，包括个体化、精准化的治疗理念，能够让更多的患者受益。”高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院医疗院长吴彤教授说道。

图1 高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院医疗院长吴彤教授

作为病理科首席顾问，高博医学诊断中心病理学科带头人高子芬教授特别指出，我国血液肿瘤很多的检测相关技术分散在不同的科室，病理科相对来说就是组织学加免疫组学的方法，虽然对于分化比较成熟的淋巴瘤类型来说诊断尚可，但是随着新的肿瘤类型的出现，精确诊断病理类型变得越来越困难。

图2 高博医学诊断中心病理学科带头人、整合诊断专家组专家高子芬教授

对此，北京大学第三医院血液科主任医师、高博医学（血液病）研究中心成人淋巴瘤学科带头人克晓燕教授也补充说，“高教授讲学时常说好好的一个病理大夫被淋巴瘤毁了。因为在过去病理医生主要根据病理形态学结合有限的抗体检测来诊断，同一患者，不同的病理医生给出的诊断结果不尽相同，造成患者的困扰，而现在这样的情况已经大大减少”。

克晓燕教授认为这样的改变得益于很多因素，“首先是新技术的出现，包括流式、二代基因测序等都可以帮助矫正病理分型，通过综合分析诊断，患者发生误诊的几率越来越少，其次就是整合诊断模式的推行”。

健康界了解到，单纯的病理技术诊断淋巴瘤或者幼稚造血肿瘤确实很困难，所以需要其他相关的实验室一起参与，而博仁医院各个实验室的主任都有国外访学经历，在血液肿瘤整合诊断认知上水平较高，大家可以共同参与病例讨论，最大程度地保证了患者的正确病理分型诊断。

高子芬教授表示，“我们最近成立了一个专业委员会，邀请的人员有血液肿瘤实验室诊断涉及到的各个实验室人员，宣传、推动整合诊断的理念，遇到疑难病例，会从细胞形态学到流式，从遗传学到分子的全部检查结果进行综合分析、评估，最后由血液病理医师签发出整合报告，这将是很准确的，临床医生拿到这个最终报告就可以进行治疗方案的制定和实施，。”

通过这两年的工作，高博医疗集团的血液肿瘤专家已经充分体会到了整合诊断的优越性，并且也在全国大力推广，希望整合诊断模式能够造福更多血液肿瘤患者。

分层治疗，制定个体化方案

在媒体采访会期间，克晓燕教授特别以弥漫大B细胞淋巴瘤为例分享了自己的临床救治体会。在对该疾病的治疗过程中，克晓燕教授发现约有30%的患者，不论采用何种治疗方式，化疗、高剂量化疗、自体干细胞移植均不能治愈。

这些复发难治的患者究竟出了什么问题？随着流式、二代测序技术的发展，人们才逐渐认识到淋巴瘤需要分层治疗。即便对于普通的弥漫大B非特指型，也存在很多影响预后的因素。

图3 北京大学第三医院血液科主任医师、高博医学（血液病）研究中心成人淋巴瘤学科带头人克晓燕教授

弥漫性大B细胞淋巴瘤的经典一线治疗是R-CHOP方案，这是一个联合治疗方案，由5种不同的药物组成，包括利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松龙，能够有效杀伤肿瘤细胞。但是对于一些具有p53基因突变、CD5阳性等不良预后因素的患者，R-CHOP方案基本上无能为力。

“所谓精准化和个体化，就是根据每位患者的检测结果，了解肿瘤发展的趋势，从各个层面上对患者进行预后分型。”克晓燕教授表示，“对于一些预后不良的患者，我们需要提高化疗的剂量，有一部分患者，无论你使用多高剂量的化疗也无济于事，就需要使用靶向治疗和免疫治疗方案。”

此外，精准治疗还体现在儿童和成人的不同诊疗方案上。高博医学（血液病）研究中心儿童淋巴瘤学科带头人张永红教授强调，儿童淋巴瘤与成人淋巴瘤从发生到病理类型都存在很大差别。

张永红教授介绍说，成人淋巴瘤与儿童病理类型上区别很大，成人较为多见的弥漫大B细胞淋巴瘤儿童仅占8-10%，惰性淋巴瘤比如滤泡淋巴瘤在儿童中非常罕见，只占到了1%左右。儿童淋巴瘤病理类型上的特点是以高侵袭性、高恶度、快速进展的类型为主。比如伯基特淋巴瘤占40%左右，还有淋巴母细胞淋巴瘤及间变大细胞淋巴瘤，都属于高侵袭性类型。但是儿童对化疗的耐受性非常好、敏感度高，所以治疗效果也很好，目前80%以上的儿童淋巴瘤经过化疗就可达到一个持续完全缓解，这显著高于成人。但是仍然有10-20%为难治复发的病人，免疫和靶向治疗又给这些病人带来新的希望。

图4 高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院医疗院长、儿童淋巴瘤科主任张永红教授

CAR-T、造血干细胞移植治疗进展迅猛

近年来，新兴的CAR-T治疗在血液肿瘤的治疗上取得了瞩目的成就，最早经过CAR-T治疗的急性淋巴细胞白血病患者已经无病生存8年，该病例鼓舞了全世界的医学工作者和研究者用这种疗法来挽救传统治疗无效的患者。

高博医学（血液病）研究中心免疫与靶向治疗学科带头人、北京博仁医院科研院长童春容主任指出，CAR-T是免疫治疗领域的突破性进展，很多晚期难治性血液肿瘤，已经用过多种治疗方法无效的患者使用CAR-T可以在15天内达到完全缓解，在部分患者中，完全缓解率可以达到90%以上。

图5 高博医学（血液病）研究中心免疫与靶向治疗学科带头人、北京博仁医院科研院长童春容主任

童春容主任欣喜地说道，“虽然CAR-T起源于美国，但中国在CAR-T领域已经能够和美国媲美。我国的临床研究和患者数量甚至已经超越美国，而且我国的治疗价格相比美国具有绝对优势，可以预见，将来CAR-T在我国必定会取得更加卓越的成就，具有良好的应用前景”。

造血干细胞移植也是血液科的常规手段，用以治疗血液系统的恶性疾病。对于化疗、免疫治疗和靶向治疗不能治愈的患者，骨髓移植是可选的治愈手段。

高博医疗集团紧追全球科技进展前沿，在短短的3年时间内，已经完成了将近1000例的造血干细胞移植，1100多例次的CAR-T细胞治疗，在国际以及中国注册了20多项临床试验，发表了9篇国际高水平的学术论文。

在临床上，高博医疗集团专家团队的努力也取得了回报，在各类难治复发性的血液肿瘤诊疗方面不断创造奇迹，有些疗效甚至远远高于国际平均水平，吸引了一些国外的患者远道而来寻求高博医疗团队的帮助。

谈及未来，吴彤教授满怀期待：“将来，我希望通过精准的、个性化的治疗，能够让患者重新过上有尊严、有质量的正常人生活，我也邀请大家和我们一起期待和见证这一天的到来。”