“肥胖悖论”再起风波，这究竟是“科学”还是“假象”？

“如果上帝关闭了你的一扇门，还会为你开启一扇窗户”，这便是肥胖悖论“拥护者”信奉的真理。那么，什么是肥胖悖论？

肥胖是许多疾病的危脸因素，包括心血管系统疾病、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、代谢性疾病、内分泌系统疾病、癌症、生殖能力、心理疾病等。因此，科学家们多呼吁大众健康生活，保持合理的体重范围。然而近年的一些研究，尤其是心血管疾病方面的队列研究，却发现“肥胖悖论”的存在，即相对于体重过轻和正常的心血管系统疾病患者，超重和肥胖患者的临床预后反而要好。“肥胖悖论”究竟是科学，还是假象？如何看待此现象，它又会给我们带来什么新的思考呢？

肥胖悖论的起源

1999年，美国密西西比大学医学中心研究人员Schmidt及其同事在处理数据时意外地发现，与正常体重相比，超重和肥胖的肾衰患者行血液透析的生存优势更明显，这种现象被描述为“肥胖-生存悖论”。此后的二十多年间，陆续涌现出大量的研究证实不仅仅是肾衰患者，心血管疾病也存在“肥胖者生存时间更长”的研究结论[1]。

2016年，一项发布在AHA杂志上的研究发现，与正常体重的心力衰蝎患者比较，超重和肥胖心力衰蝎患者预后更好。不管心力衰竭类型、病因和病程在哪个阶段，这种超重和肥胖对心力衰竭患者的生存优势均存在。肥胖是心力衰竭的独立风险因子，但在发生心力衰竭患者中，肥胖反而与较低的死亡率相关，这一现象称为“心力衰竭患者的肥胖悖论”[2]。

图1： 超重与正常体重的心血管病人群全因死亡率比较

肥胖同样也是2型糖尿病最主要的风险因素，然而相当数量的正常体重人群也罹患这种疾病。近年研究发现，正常体重人群糖尿病患者死亡率有可能是那些超重或肥胖糖尿病患者2倍。这一发现使得糖尿病成为令科学家们和普通民众感到费解的一种现象。他们称这种奇怪的现象为“糖尿病患者肥胖悖论”。 2016年，一项前瞻性队列研究纳入了19 478例黑种人和15 354例白种人糖尿病患者。在平均8.7年的随访研究中发现，全因死亡风险比与BMI存在U形相关性。BMI<30 kg/m2和BMI≥35 kg/m2黑种人糖尿病患者死亡风险增加，而BMI<25 kg/m2和BMI≥40 kg/m2白种人糖尿病患者死亡风险增加。该研究提示，糖尿病患者BMI水平过高或过低均增加全因死亡风险[3]。

图2： 糖尿病人群BMI值与死亡风险比较[4]

有关肥胖悖论的“漩涡”

至此，我们似乎陷入了一个有关肥胖悖论的“困境”：我们积极的提倡减轻体重，防治肥胖以减少各种疾病的发生，但是，体重下降后已患心力衰竭、糖尿病或各种疾病的人群预后却得不到改善，反而变差。那么，肥胖是不是保护了心血管疾病与代谢性疾病的患者？我们该不该控制肥胖？难道我们应该在健康的时候保持体重，患病的时候“胡吃海喝”让自己胖起来？

然而，迄今为止，肥胖悖论仅仅是基于人群的“现象发现”，尚无探讨肥胖悖论作用机制的研究。有人认为，肥胖患者的预后优势可能部分来自于周围性肥胖对心血管的保护作用；有人认为，脂肪组织的分布影响着机体许多生理功能，“好”的脂肪细胞或许对肥胖患者存在一定的保护。

但是，这些观点也仅仅是假设，尚无实验室证据证实。而盲目地相信“肥胖将会带来更好的预后”不利于患者教育，甚至会在短时间内造成超重人群数量的激增。因此，多年来，学术界一直在寻找肥胖悖论存在的“真相”，试图反击“肥胖是一种治疗手段”这一谬论。

JAMA：肥胖悖论的存在，是由于多数肥胖患者发病早

2018年，美国学者在JAMA杂志上发布了一项研究，纳入10个大型前瞻性队列190572例受试者，随访时间长达70年。结果显示肥胖的心血管病热人群实质上发病率和死亡率显著增加，而且寿命更短。而“肥胖悖论”之所以存在，是由于肥胖患者发病早，所以生存时间“显得更长了”。该研究的作者指出，多年来，人们仅仅关注肥胖患者的总体预后情况，却忽略了发病时间及其寿命的长短，这才是肥胖悖论之所以如此“普遍”的根本原因[5]。

该研究中纳入的队列存在共同的特点，其基线数据均无心血管疾病参与者，同时客观测量了参与者的身高和体重以准确评估BMI，而且在随访期间统计了心血管疾病事件，如冠心病、中风、心衰和心血管死亡以及非心血管事件引起的死亡。

研究人员在对统计结果进行分析后发现，与之前的研究结果相同，肥胖会显著增加心血管疾病风险。而基线无心血管病，随访期间出现心血管病的人群中，肥胖男性心血管疾病风险比正常体重男性高67％；而肥胖女性的可能性比正常体重女性高85％。总体而言，肥胖人群的总生存期并没有增加。相反，相比于正常体重人群，肥胖患者的总生存期显著缩短，其中肥胖男性缩短了近2年，极度肥胖男性缩短了6年；肥胖女性缩短了3.4年，极度肥胖女性缩短了6年。

图3： 不同体重的心血管疾病人群的发病率和死亡率的终生风险