从DRG到DIP，如何帮医院过好“紧日子”

DIP与DRG无疑是目前医保支付方式改革的两大重头戏。两种模式在国内均开始了较早实验与探索，但国家真正付诸试点实践则是在近两年。

总体来看，DRG是舶来品，自上世纪80年代以来就开始在中国进行本土化实践；DIP则是在DRG的基础上形成的，又被称为大数据DRGs，更适合中国医疗实践，可以说是中国的原创。瞄准不规范的医疗行为与现实，两种改革方式有着相同的理念与目标，却有不一样的实现路径。

两种路径到底哪一种更好？医疗现实复杂多变，且各国、各地区均有自己的特点，所以目前并不能简单得出结论，而两者对中国医疗实践的影响则需长期观察。

分组的粗与细

对于同样一个诊断，治疗方式是不同的；而同一个诊断在不同的医生手里，或面对不同年龄、不同程度的患者，治疗也不相同，由此带来的医疗资源消耗（医疗费用）更是千差万别，而这也成为当前支付方式改革的难点。

其中，根据一定原则将疾病分类，然后打包定价，这种试图“化繁为简”为医疗行为合理定价的方式，便是目前正在试点探索的DRG与DIP想要实现的目标。

整体来看，DRG与DIP均是以患者信息为基础，综合考虑患者的治疗方式，结合个体特征等影响因素，将疾病复杂程度及费用相似的病例进行归类，并对归类后的病组设置不同支付标准，从而实现对不同资源消耗、不同难易程度的医疗服务进行合理定价。两者最大的不同在于分组原则。

其中，DRG根据病人的年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床过程（疾病类型与诊疗方式）与医疗资源消耗（住院时间与费用）相近的病例分入一组。

具体来说，首先进行理论层面的分组，由医学专家根据“疾病诊断”“治疗方式”两个维度，确定临床过程相似的病组，即“核心疾病诊断相关组（ADRG）”，目前国家已发布376组，全国统一，不得任意更改。

其次则根据实践中存在的患者个体差异，在第一步分组基础上，将资源消耗相似的病组划分出来，形成“诊断相关组（DRG）”，目前国家已发布618组。

DIP则基于客观数据，直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，病种数一般在10000项以上。

具体来说，一是基于解剖学和病因学，利用数据反映的主要疾病与健康问题，对病种进行分组，建立总目录索引，目前约为129个；

二是基于诊断学对疾病进行分类，将诊断相似的归为一类，形成一级目录，总计1194个；

三是在一级目录基础上叠加不同的治疗方式组，形成“疾病诊断归类+治疗方式”的组合，形成二级目录，目前约3000组；

四是在二级目录的基础上，再对同一个诊断与不同的治疗方式进行组合，得到核心病种组合，并结合统计学方法和临床经验对数据进行降噪。目前核心病种组合约为16000组左右（总分组为50万组）。

可以看出，DRG第一步主要是临床专家基于临床经验和诊疗规律进行分组，整个过程存在较多人为的筛选、归并操作。且分组较少、较粗，同一疾病匡定的是有限的治疗方式，如果由于现实情况下没有采用DRG包含的治疗方式，很可能出现无法入组的情况。目前，入组率低已成为DRG试点过程中出现的显著问题。

DIP试图通过客观的操作大数据，病例组合主要基于现实中医生的操作，从疾病诊断与治疗方式两大维度进行匹配，几乎包含了实际操作中各种治疗方法。分组数量多，分组较细，组内差异度小，所以医院的入组率极高。

数据显示，2018年上海按照DRG分组763组，入组率83.27%；作为对比，DIP分组12248组，入组率高达97.41%。

现实情况下，同一种疾病，不同医生有不同的诊疗方式，如果医生采用的操作方式没有被包括在分组内，便会出现无法入组的情况。所以，为了提高DRG的入组率，医院必须改变自身的诊疗习惯、诊疗行为，使用符合DRG分组的操作方式。近期，作为DRG试点医院，重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣在接受健康界采访时表示，目前模拟运行阶段最首要的问题便是继续加大DRG宣传和培训，提高入组率。

与DRG不同，医院推行DIP几乎不需要适应，仍可按原来的诊疗方式进行。“DIP的分类，不单包括疾病诊断，也包括了治疗方法，这两个维度的分类组合是改革可行的关键。”复旦大学医院管理研究所副所长章滨云指出。