从DRG到DIP,如何帮医院过好“紧日子”

2020
12/14

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谷会会 / 健康界
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DRG与DIP,两种路径到底哪一种更好?目前并不能简单得出结论,两者对中国医疗实践的影响则需长期观察。

DIP与DRG无疑是目前医保支付方式改革的两大重头戏。两种模式在国内均开始了较早实验与探索,但国家真正付诸试点实践则是在近两年。

总体来看,DRG是舶来品,自上世纪80年代以来就开始在中国进行本土化实践;DIP则是在DRG的基础上形成的,又被称为大数据DRGs,更适合中国医疗实践,可以说是中国的原创。瞄准不规范的医疗行为与现实,两种改革方式有着相同的理念与目标,却有不一样的实现路径。

两种路径到底哪一种更好?医疗现实复杂多变,且各国、各地区均有自己的特点,所以目前并不能简单得出结论,而两者对中国医疗实践的影响则需长期观察。

分组的粗与细

对于同样一个诊断,治疗方式是不同的;而同一个诊断在不同的医生手里,或面对不同年龄、不同程度的患者,治疗也不相同,由此带来的医疗资源消耗(医疗费用)更是千差万别,而这也成为当前支付方式改革的难点。

其中,根据一定原则将疾病分类,然后打包定价,这种试图“化繁为简”为医疗行为合理定价的方式,便是目前正在试点探索的DRG与DIP想要实现的目标。

整体来看,DRG与DIP均是以患者信息为基础,综合考虑患者的治疗方式,结合个体特征等影响因素,将疾病复杂程度及费用相似的病例进行归类,并对归类后的病组设置不同支付标准,从而实现对不同资源消耗、不同难易程度的医疗服务进行合理定价。两者最大的不同在于分组原则。

其中,DRG根据病人的年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素,将临床过程(疾病类型与诊疗方式)与医疗资源消耗(住院时间与费用)相近的病例分入一组。

具体来说,首先进行理论层面的分组,由医学专家根据“疾病诊断”“治疗方式”两个维度,确定临床过程相似的病组,即“核心疾病诊断相关组(ADRG)”,目前国家已发布376组,全国统一,不得任意更改。

其次则根据实践中存在的患者个体差异,在第一步分组基础上,将资源消耗相似的病组划分出来,形成“诊断相关组(DRG)”,目前国家已发布618组。

DIP则基于客观数据,直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种,病种数一般在10000项以上。

具体来说,一是基于解剖学和病因学,利用数据反映的主要疾病与健康问题,对病种进行分组,建立总目录索引,目前约为129个;

二是基于诊断学对疾病进行分类,将诊断相似的归为一类,形成一级目录,总计1194个;

三是在一级目录基础上叠加不同的治疗方式组,形成“疾病诊断归类+治疗方式”的组合,形成二级目录,目前约3000组;

四是在二级目录的基础上,再对同一个诊断与不同的治疗方式进行组合,得到核心病种组合,并结合统计学方法和临床经验对数据进行降噪。目前核心病种组合约为16000组左右(总分组为50万组)。

可以看出,DRG第一步主要是临床专家基于临床经验和诊疗规律进行分组,整个过程存在较多人为的筛选、归并操作。且分组较少、较粗,同一疾病匡定的是有限的治疗方式,如果由于现实情况下没有采用DRG包含的治疗方式,很可能出现无法入组的情况。目前,入组率低已成为DRG试点过程中出现的显著问题。

DIP试图通过客观的操作大数据,病例组合主要基于现实中医生的操作,从疾病诊断与治疗方式两大维度进行匹配,几乎包含了实际操作中各种治疗方法。分组数量多,分组较细,组内差异度小,所以医院的入组率极高。

数据显示,2018年上海按照DRG分组763组,入组率83.27%;作为对比,DIP分组12248组,入组率高达97.41%。

现实情况下,同一种疾病,不同医生有不同的诊疗方式,如果医生采用的操作方式没有被包括在分组内,便会出现无法入组的情况。所以,为了提高DRG的入组率,医院必须改变自身的诊疗习惯、诊疗行为,使用符合DRG分组的操作方式。近期,作为DRG试点医院,重庆医科大学附属第一医院副院长吕富荣在接受健康界采访时表示,目前模拟运行阶段最首要的问题便是继续加大DRG宣传和培训,提高入组率。

与DRG不同,医院推行DIP几乎不需要适应,仍可按原来的诊疗方式进行。“DIP的分类,不单包括疾病诊断,也包括了治疗方法,这两个维度的分类组合是改革可行的关键。”复旦大学医院管理研究所副所长章滨云指出。

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关键词:
DRG,DIP,医保控费

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