DRG改革:硬币的两面

2020
12/04

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刘也良 / 中国卫生杂志
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受到DRG的影响,将来的医院一定是小型化但专业化的。

按疾病诊断相关分组付费(DRG)在我国部分地方已探索多年。2017年,国务院印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,提出进一步深化医保支付方式改革,推动医保精细化管理,提高医保基金使用效率,充分发挥医保在医改中的基础性作用。DRG付费方式改革将全面深度影响各医疗机构。如何顺应DRG趋势,怎样用好DRG?在“赛道与规则-DRG的实践和思考”分论坛上,来自政府、大学、医院的有关专家分享了他们的观点和经验。

部分参会嘉宾:

浙江省医疗保障局副局长徐伟伟

国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任 邓小虹

国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任 张毓辉

对外经济贸易大学保险学院教授 于保荣

上海市第十人民医院院长 秦环龙

青岛大学附属医院党委书记 王新生

浙江台州恩泽医疗中心(集团)主任陈海啸

浙江金华市中心医院党委书记袁坚列

通过制度穿透进入医院

张毓辉:在健康中国战略中,供给侧改革是重中之重,医疗供给侧结构改革需要医保支持和推动,同时,医保的未来发展也离不开供给侧高质量发展的支撑,二者是一体的。

以费用为基础确定支付价格是目前DRG实践过程中最普遍的做法。但前提是总需求和筹资供给的平衡,否则,医保按费用总额确定支付价格,会背离实际成本,可能直接导致门诊做大、未纳入DRG范围的服务做大、个人自付部分做大或减少药品、检查等服务的院内提供等。同时,强烈监管医疗机构行为可能影响临床研究、医学发展,影响服务供给的扩大。

因此,准确的成本信息非常重要,医保支付的定价单元细分到哪里,成本核算就要延伸到哪里。医保资金的配置要与服务体系的要求一致,目前医保基金的支出结构中,80%以上在医院,在基层的只有8%,与住院相比,门诊的资金支持不足,疾病早期控制的费用分担还不够,只有让基金结构和服务结构匹配才能推动改革。

同时,需要提升医保支付结构与医疗服务供给侧结构改革方向的一致性,切实将医保控费与医疗服务供给都统一到“健康逻辑”上来。医保在推动供给侧改革、围绕健康提供整合优质服务时,医保支付方式也不能是分离的。

未来推动供给侧改革,医疗保障要转向健康保障,优化医保资金围绕健康的功能配置,从监控服务机构转向引导调控服务体系优化,应用复合支付方式,科学合理定价,推动医疗行为优化,推进医疗资源配置优化。另外,要加强信息化技术的应用,实现医保和医疗两个体系共同协作、为人民健康服务的目的。

于保荣:今年发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了“坚持治理创新……提高医保治理社会化、法治化”的基本原则。在中国的社会医疗保险领域,对医疗保险的社会性认识不足,对社会医疗保险的公民权利属性的认识缺位,因此医保治理社会化需要探索和谨慎的制度设计。

很多声音认为统筹层次越高似乎基金共济能力越强,其实,这种认识过于简单。中国绝大多数地市都是由财政和行政权独立的区县组成,其一,如果区县筹集的医保基金交由地市或省级管理的话,一方面,监督能力很难达到基层定点医疗机构,另一方面,对区县政府来说,其对医保资金使用监管的责任会不同程度地降低或消失。其二,当人口到达一定的基础数量后,人口多少与保险基金的抗风险能力大小实际上是无关的。其三,当多个区县医保基金出现了亏空,市级统筹如何去补偿、谁多谁少是个问题。其四,“提高医保统筹层次”与“医保经办社会化”可能会形成矛盾。

DRG的推行是外在力量,最终要影响医院、医生,需要通过制度穿透进入医院。受到DRG的影响,将来的医院一定是小型化但专业化的,当实现了世界卫生组织提出的健康保险全覆盖、按病例支付(如DRG)后,医疗保险目录将失去意义,医疗服务定价、新项目审批也将失去意义,届时,医疗保险制度及管理将便捷、简化、高效。

我国的DRG正处于基础阶段,还有很长的路要走,而DRG改革要成功,需要有5个必要条件:分组要科学。权重(RW)赋值要形成科学激励机制,引导医院收治重症患者。做好医院内部成本管理与科室绩效。医保管理部门行为要规范。加大监管力度,坚决杜绝医疗机构造假。

重识DRG

邓小虹:DRG综合考虑多种因素,按照疾病的复杂程度,分为若干组。它是一个管理工具,一方面用于住院医疗服务绩效评价,一方面用于医疗费用管理,在DRG基础上进行付费叫DRGs(按疾病诊断相关分组付费)。

分组后的重要工作是确定权重。DRG以“每次住院”同一组内的平均价格为计算权重的基础,某DRG权重=该DRG组例均费用/全体病例的例均费用,从而帮助医院管理者判定不同科室医生的工作量和对医院的贡献。为了付费,还要确定费率,费率=总费用÷总权重(病例数×权重),既然以单次住院为单元,同一个组里的病种价格相同。

DRG付费能解决医疗费用增长过快的问题,更重要的是解决费用结构不合理的问题。过去的付费方式是按项目付费,不仅催生不合理医疗费用增长,而且许多医疗费用花在药品和耗材上,医务人员的劳务价值却没有得到充分认可。在DRG下,医保付费看的是分组,看的是权重和费率,以打包形式支付整个治疗过程,医院在保证医疗质量的前提下,转向降成本。

在DRG模式下,卫生健康行政部门、医院、科室、医生都要调整思路。卫生健康行政部门的职责是统一病案首页填写规范,同时组织医院和医保部门就科学合理的费率补偿比进行谈判。医院管理者要持续检查规范病历首页诊断,保证填写质量,重视病案编码工作、信息化建设和医疗质量与成本控制。对于临床医生,要保证首页中的诊断必须有诊断依据,正确选择主要诊断。

一个好政策一定是共赢的,只有医疗质量安全有保证、医务人员收入有提高、患者就医负担减轻、医保基金安全有效率,政策才能持久。

徐伟伟:深化医保支付方式改革,对促进医疗服务市场健康发展具有重要的牵引作用。

医保要发挥战略性购买作用,尽力而为、量力而行、应保尽保,提高治理水平。同时,监管也要加强,完善待遇保障机制,注重社会公平。需要强调的是,要建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息,因此浙江努力建设智慧医保信息系统。

浙江对医保目录进行调整,建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系。浙江现有医疗服务项目6052项,纳入医保4815项,其中综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类4683项(未纳入医保1171项),中医132项(未纳入医保66项)。

在医保支付改革方面,浙江将完善总额预算办法,健全协商谈判机制,总额与医疗质量、协议履行挂钩,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费,探索医疗服务与药品分开支付。同时,浙江将加强“互联网+”医保支付管理,推进定点医疗机构数字化管理,提升医保基金绩效管理

浙江的DRG版本于2020年8月确定为998组,医院填好病历后数据自动跑,不影响卫生健康部门绩效考核和医保部门分组付费。接下来,浙江要成立DRG专家组,新技术、疾病单元由专家确定,今年要对医院5%的患者进行抽查,省医保也在组织对医院5%的患者进行DRG应用抽查。

DRG不是神器

陈海啸:恩泽医疗中心从2014年开始尝试DRG,取得了三降一均衡的效果:降低了住院日,降低了非必要检查、治疗项目和药品等,降低了医疗开支,提高了效率,也减轻病人不必要的治疗和精力消耗。但也可能出现高编码、大病推诿、小病大治、增加自费项目和因住院时间过短导致的反复住院等潜在问题。

DRG对医院会产生5个影响。一是服务效率,平均住院日下降明显,但对较简单手术的科室,尤其是大量无需手术的住院直接影响更明显。DRG实施后须不断调整修正,大医院收治患者的危重程度高于小医院,政策应允许其获得一定的加成,执行初期支付点数上升明显,之后则趋于稳定。但小医院的支付点数较低,住院天数也持续下降,实际承压明显。二是费用向住院前检查和出院后门诊转移。但若支付方加大对住院的监管,扩大与基层诊所的合作,可保证自身的总收入不降。三是病人转出率基本保持平稳,打包支付导致住院日下降,为了保证收入或增加收入,多家医院共同合作,以转院来维系自身的收入。但小医院因技术能力薄弱,无力收治复杂病情患者。四是便于病人、社会、医院和医保监测医疗行为、结果和经济等。五是不良行为,如高编码(编码过度、编码升级、低码高编),为提高补偿而对患者的资料进行有意无意的错误编码和分类等。

因此,DRG不是神器,可借助其来实现价值医疗,但最根本的还是科学路径的改变和技术的进步。

秦环龙:上海既做DRG又做DIP(基于大数据的病种分值付费)。DIP的推行是希望让医生明白医疗行为是有选择的,必须更多的用技术操作和智慧来解决问题,减少药品耗材依赖。

要做好DIP,学科布局、专科布局和技术布局总体要发生改变。过去,按照临床路径完成手术量就是好医院,DIP管理后,要求医院外科微创化、内科医技化、医技介入化等,改革诊疗模式、管理模式、服务模式和运营模式。对于大型公立医院来说,保守治疗、慢性病等的收治占比应减低,而严重性疾病、功能性疾病等占比提高。这就需要依靠支付方式改革,不该大医院收治的患者,即使临床路径完成,医保也不支付。

我们在优质病种、手术等级和综合满意度等指标组成的绩效体系中加入关键疗效指标(在规定医疗时间内完成的医疗活动所产生的经济附加值),重新调整医护人员行为,理清定位,真正专注疑难危重症病人的治疗和护理。实施组长负责制,建立医政和经济运行新模式,将防病治病责任落实到位。完善医政管理App,执行病种效益制度。建立数量与质量兼顾的医技考核制度,基于医技护管一体化建设,优化病种结构。医院设立了科室CMI进步奖,导向临床科室CMI提升,在CMI年度同比增长0.1的科室中,结合CMI(技术难度)、总RW值(服务总产出)、入组数(服务范围)、“国考”四级手术比例、疑难危重病例占比、低风险死亡率6个维度,综合评分,进行排名,确定奖励层级。

袁坚列:金华市住院医保支付方式改革实行DRG点数法,预算基金支出增长率进行总额预算,采用DRG技术对疾病进行分组(以历史均费为支付标准),按医疗服务点数分配基金,两年至少调整一次病组和点数。实施时,根据上年实际支出确定预算基数,通过协商谈判确定基金支出增长率,预算包含本地、异地住院基金,区域实行总额管理(不分解到每个医疗机构),结余留用、超支承担,根据疾病暴发、政策变动可调整预算。病组点数法有全费用、全病种、全区域3个特点。

DRG撬动了医院整体管理的变革,因此,要加强能力配置,编码队伍的建设是非常重要的,DRG人才队伍建设要加强国家设计,做好大专院校学科建设。信息系统的再造尤其重要。而医保管理要由结报为主转为监管为主。

为了加强医疗质量管控,我们设置了很多指标,让医生在诊疗过程中更多关注医疗质量、效率、诊疗规范性,避免因趋利行为导致费用增长、质量下降现象。我们有临床路径数773条,覆盖病种1844个,入径率为77.02%,完成率为89.48%,校正变异人次48.70%。开发了DRG智能绩效管理系统,助力运行分析,促进精细化管理。同时,我们还加强科室病区之间的比较,了解时间和费用的效率指数。

本文转载自中国卫生杂志,记者刘也良。

本文转载自其他网站,不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议,请及时联系我们(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
绩效管理,编码,专科布局,DIP,DRG

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