呼吸:重症社区获得性肺炎的诊治

2020
12/04

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我有一支去甲肾 /  慢慢学重症
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本文通过对荟萃分析、RCT研究等文献的综合分析,讨论了SCAP诊治过程中的诸多问题,并提出合理建议。

  

1.摘要

重症社区获得性肺炎(SCAP)目前发病率和死亡率都很高,本文讨论了SCAP的严重程度评分、经验性抗感染策略、新生病原菌、病毒性肺炎等诸多方面。肺炎所致的感染性休克是其主要的死亡原因。目前针对SCAP,需要新的抗生素来对其进行救治。

本文通过对荟萃分析、RCT研究等文献的综合分析,讨论了SCAP诊治过程中的诸多问题,并提出合理建议。

DISA/ATS针对CAP的相关建议非常实用,目前推荐针对大多数的SCAP,可以使用β内酰胺/酶抑制剂或者三代头孢联合大环内酯类抗生素进项抗感染治疗。如果患者具有两种高危因素,推荐以经验性覆盖PES菌群(铜绿假单胞菌、ESBL阳性的肠杆菌科、MRSA)。对于流行性感冒性CAP,推荐使用奥司他韦,同时避免使用激素。奥司他韦治疗无效或者耐药,可以使用扎那米韦。只有当合并有难治性休克、严重的全身炎症反应的时候,推荐使用类固醇激素。

2.背景

近年来,越来越多的严重社区获得性肺炎患者(SCAP)收入到ICU中,尤其是那些高龄、基础疾病较多、存在免疫抑制的患者。医院获得性肺炎的患者有21%需要到ICU进行治疗,这些患者中有26%需要机械通气。SCAP的病死率仍然很高,可以达到25-50%;延迟收入ICU会导致这部分患者死亡率增加,因此目前产生了一些危重病评分来明确患者的严重程度,方便医生对病情进行评估。

肺炎链球菌仍然是CAP主要的致病菌。目前大约有6%的CAP患者的病原菌是耐药的。PCR技术目前已经发现了大量病毒性CAP,主要是流感病毒和鼻病毒。

早期充足的抗感染策略对于SCAP来说非常重要,但目前如何达到这一目标非常具有挑战。早期使用不恰当的抗生素(对致病菌不敏感)会增加病死率。Postma及其同事发现,单用β内酰胺和β内酰胺联合大环内酯/喹诺酮,两者效果类似。联合用药中,β内酰胺到底是联合大环内酯还是喹诺酮,目前仍是一个讨论点。

感染性休克是SCAP的主要致死因素。当患者循环难以维持,可以加用激素。目前已经发现了一些特殊的病原菌,这就要求尽快研发出针对性的抗生素。

3.重症社区获得性肺炎的识别

对CAP进行严重性评估非常重要,可惜目前没有完美的评分策略。临床针对CAP严重性评估仍然缺乏足够的证据来证明其有效性,而且这些研究本身也存在诸多限制,比如病人纳入问题、ICU床位问题等。

目前广泛适用的肺炎严重性评分(PSI评分)和CURB65评分能够预测患者30天病死率,但无法用来评估患者是否需要收入到ICU中。IDSA/ATS2007标准能够预测患者病死率、是否需要机械通气和血管活性药物,非常适合用来预测患者是否应该收入到ICU中。Lim及其同事的研究发现,使用IDSA/ATS标准,能够减少病死率,但ICU资源使用率高,患者会更早的接受ICU的治疗。简化的IDSA/ATS评分也同样有效,不会降低准确性。

4.IDSA/ATS标准

主要标准:需要机械通气或者血管活性药物;

次要标准:呼吸频率≥30bpm;氧合指数≤250;多肺叶浸润;意识障碍;BUN≥20mg/dl;WBC计数<400/mm3;PLC<100000/mm3;低体温;低血压需要液体复苏。

简化的IDSA/ATS评分标准:呼吸频率≥30bpm;氧合指数≤250;多肺叶浸润;意识障碍;BUN≥20mg/dl;收缩压<90mmHg。

目前可以明确,IDSA/ATS2007标准非常适合用来评估患者是否需要收入到ICU中进行治疗,它包括主要标准和次要标准。主要标准明确了患者立即需要收入到ICU之中去,次要标准阐述了患者的严重程度,符合次要标准的患者能够从ICU治疗中获益。不推荐使用PSI、CURB65标准对患者严重程度进行评估。一些指标,比如CRP、PCT等可以用来评估患者的严重程度,但目前针对这些指标,缺乏足够的证据来证明其有效性。后续的研究可以着重于这些评分是否有效,是否能够降低病死率。

5.PES病原菌感染的高危因素

PES:铜绿假单胞菌、ESBL阳性的肠杆菌、MRSA。

CAP指南指出,如果患者病情危重,经验性抗感染治疗需要覆盖MRSA、铜绿假单胞菌、其他革兰氏阴性菌。这些细菌比较少见,需要依据具体情况而定。医院获得性肺炎也不能说明就是这些菌群的感染。筛选出需要考虑PES菌群感染的患者,有助于减少光谱抗生素的应用。

一项研究发现,六分之一的假单胞菌对抗假单胞菌的头孢菌素耐药。

常见的菌群依次是:大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、MRSA、嗜麦芽寡养单胞菌、鲍曼不动杆菌。

一项研究发现,格兰阴性菌性CAP的比例是5-30%,这些细菌不全是耐药菌,而且病人并不一定在ICU中治疗。Shindo报道,8.6%的CAP和26.6%的HCAP是耐药菌所致。类似的报道指出,5.2%的CAP和10.9%的HCAP是由非常见CAP菌群所致的,但很少比例的患者(889例中的57例)在ICU中救治。

有研究指出,对于CAP来说,PES构成了6%的病原菌,其中大部分是铜绿假单胞菌,PES致病菌所致的肺炎患者中,20%-30%需要收入到ICU中。

感染PES致病菌有一些危险因素,包括病人因素、治疗因素、抗生素暴露情况。具体情况参照下表。

如果患者有高危因素,推荐抗感染的时候覆盖PES菌群,这些高危因素包括:抗生素暴露史、最近曾住院治疗、有绿脓杆菌或MRSA感染病史、病原菌定植史、免疫抑制、器官功能低下等。如果患者存在2种以上的高危因素,PES感染的概率可以超过25%,因此最好在抗感染的时候,经验性覆盖这些菌群。

6.流感性SCAP

流感爆发出现之前,几乎很少诊断呼吸道病毒感染,而且这些病毒往往影响那些基础状态较差的病人。但实际上,甲流非常常见,随后就是人类鼻病毒、呼吸道合胞病毒、乙流病毒。呼吸道合胞病毒在老年人、免疫抑制患者、心肺基础病患者身上多见。

病毒感染导致的肺炎的治疗上,目前有两个难点:1.在单独病毒感染的时候,使用了抗生素,造成了不恰当的治疗;2.如何选择抗病毒药物。

针对病毒性SCAP,推荐尽早明确病原菌,然后使用神经氨酸酶抑制剂进行治疗。但关于用药,目前有争议。有研究反对奥司他韦,认为它并不能改善预后,但有研究表明奥司他韦可以预防病毒性SCAP。对于免疫抑制患者,可以使用扎那米韦进行治疗,尤其是对奥司他韦治疗效果欠佳的患者。

对病毒性SCAP来说,激素的使用需要慎重。类固醇激素并不能改善预后,但是能够增加医源性感染的概率。

7.SCAP抗感染治疗

目前没有针对SCAP的RCT研究。SCAP患者的病原学和普通患者不同,他们病毒感染的几率也在增加。因此,对普通非ICU治疗的CAP患者有效的抗生素策略,对于SCAP患者可能无效。如果PCR监测技术能够检测出不典型的病原菌,单独使用氟喹诺酮类要优于大环内酯类。

Postma研究指出,单独使用β内酰胺药物和联合β内酰胺+喹诺酮d/大环内酯类等对比,两者疗效类似,但是该研究中,纳入的患者病情较轻。相反,有的研究支持,对于重症CAP患者,使用β内酰胺联合大环内酯类药物,效果要好。

观察性研究表明,对于SCAP来说,β内酰胺联合喹诺酮效果要优于β内酰胺单独用药。类似的研究发现,早期联合喹诺酮要优于单独使用头孢菌素。当考虑以下情况的时候,联合使用大环内酯类,效果较好:1.非典型病原菌,包括军团菌;2.需要抑制外毒素的分泌;3.需要调节宿主免疫功能。大环内酯类和喹诺酮类都对不典型病原菌有效,但在上述3者中,尤其是后两者,存在不同之处。

甲氧西林敏感的葡萄球菌很容易被覆盖,但MRSA不是。研究表明,覆盖MRSA并不能够改善预后。咯血、白细胞减少、皮疹、病情快速进展、坏死性渗出等通常说明病原菌产毒素能力较强。使用核糖体合成抑制药物效果可能会更好,比如利奈唑胺、克林霉素。

医院获得性的SCAP治疗困难,目前最常用的药物哌拉西林他唑巴坦钠,已经被发现在治疗大肠杆菌、肺炎克雷伯菌感染的时候,有潜在的不良反应。

病毒性SCAP中,常常可以合并有细菌感染。短期使用益生菌有助于减少细菌感染的风险,但是长期使用,可能会扰乱机体菌群。

一些SCAP的抗感染时间要长,比如金葡菌感染患者、胸膜渗出较多患者、肺脓肿患者、初始治疗不恰当的患者。

建议针对大多数的患者,使用β内酰胺/酶抑制剂联合大环内酯类药物进行治疗。如果是军团菌,可以使用喹诺酮。MRSA感染的患者推荐使用利奈唑胺。经验性光谱治疗策略适用于那些PES高危因素较多的患者。

鉴于以上研究,目前推荐诊断流感感染后48小时内进行足量的奥司他韦治疗,不建议常规使用扎那米韦,只有奥司他韦治疗失败的时候可以选用扎那米韦。对于病毒性SCAP患者来说,需要避免使用类固醇激素。

8.SCAP所致的感染性休克

肺炎是感染性休克常见的病因,死亡率较高,可以高达50%,即便是充足的抗感染治疗情况下,死亡率仍然可以很高,这可能和免疫调节等诸多因素相关。

针对肺炎所致的感染性休克,治疗包括以下几点1.尽早明确病原菌;2.早期、充足的抗感染治疗;3.抗休克治疗;4.针对ARDS进行合理的管理;

ADRENAL和APPROCCHSS研究都指出感染性休克治疗中使用激素,他们的研究中,34%和59%的患者患有肺部感染。最近的一项meta分析也发现,在感染性休克中使用激素能够尽快帮助撤离血管活性药物,逆转休克。

但是在SCAP患者中,激素的使用有争议。有些研究指出,只有那些炎症反应重的患者,比如CRP非常高的患者,可以从激素使用中获益。

所以,SCAP的治疗应当遵循指南推荐,只有在合并难治性休克的时候,建议使用激素。

9、新抗生素

针对SCAP,最重要的就是对病原菌进行有效的治疗。目前的难点是,是否现有的抗生素能够覆盖所有的病原菌。显而易见,答案是否定的。

SCAP治疗失败可归于初始抗感染治疗没能够覆盖感染菌群(比如MRSA),或者细菌持续耐药(比如多重耐药菌感染)。经验性覆盖不典型病原菌和典型病原菌的方案有争议,这种策略不见得能够改善预后。

因此,催生出一些新的抗感染药物,可以经验性用来治疗SCAP,罗列如下表,他们都在临床试验当中,仍需试验来证实其有效性。

10.总结

SCAP病死率高,并发症多,病情复杂,影响患者的长期预后,目前仍缺少针对SCAP理想的救治策略。SCAP的救治需要依从于普通CAP救治推荐意见,针对CAP患者进行亚组分析而获得SCAP的特殊治疗方法非常困难。本文阐述了关于SCAP的几个问题:1.什么样的病人需要收入到ICU中;2.什么时候需要怀疑特殊菌群;3.病毒性CAP该如何救治;4.最佳的经验性抗感染策略是什么;5.激素该什么时候使用;6.新生抗生素的前景。

本文转载自慢慢学重症,作者我有一支去甲肾


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关键词:
患者,SCAP,治疗,使用

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