休克:大循环和微循环之间的偶联

2020
12/04

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VV一笑 / 慢慢学重症
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临床工作中,为了优化休克患者的复苏,必须进行多模式灌注监测,进行综合分析。

概述

脓毒症性休克发病率和病死率都较高,需要通过输液和血管活性剂等来维持组织灌注,但治疗的目标在哪里?

临床工作中需要保证治疗的目标,又需要避免过度复苏。在脓毒症休克的早期,血容量不足和心输出量(CO)降低的血流动力学变化占主导地位。休克的晚期,内皮和凝血功能障碍会引起微循环的严重改变,从而使组织再灌注更加困难。目前存在的诸多的复苏目标,即有优势又有缺点。有试验表明,毛细血管再灌注时间(CRT)能够反应复苏效果。临床工作中,为了优化休克患者的复苏,必须进行多模式灌注监测,进行综合分析。

背景

感染相关的循环功能障碍导致组织低灌注,引起器官功能障碍,就可认为患者存在脓毒症性休克。这类患者往往需要升压药物维持平均动脉压(MAP)≥65 mmH。脓毒症性休克救治的关键是早识别、早治疗。及时有效地控制感染和进行血流动力学复苏是治疗的核心内容。脓毒症性休克的复苏需要通过体液滴定和血管活性药物来改善全身血流量,从而快速恢复组织灌注,同时需要避免过度复苏。

复苏相关概念

容量反应性:心功能曲线处于上升阶段,补液后(15min,250ml),心输出量增加>10-15%。液体无反应是在曲线的平坦部分,液体只会导致充血而不增加心输出量。

液体过负荷:患者体重较基线增加>10%或至少5 kg,再加上器官/系统功能恶化的证据(如:至少中度胸腔积液,或IAP(腹内压)>15 mmHg)。

血流动力学一致性:全身宏观血流动力学指标改善同时改善局部和微循环血流,大循环和微循环变化一致。

流量反应性:微循环对复苏有反应,可用来评估快速补液期间,宏观血流动力学(即CO增加)和微循环(即CRT)的偶联。

复苏的传统指标

Scov2:低ScvO2反应了全身或区域(上腔静脉区域)氧供和氧耗之间失偶联。当需求增加或供给减少时,增加氧的利用是一种早期的代偿变化,这有助于防止组织缺氧。ScvO2降低本身并不表示组织缺氧,但患者ScvO2过高,临床血流动力学明显恶化的状况,可能暗示严重的微循环功能障碍。

gap:动静脉二氧化碳分压差(gap)可以评估CO是否足以满足组织灌注需求。当全身血流量增加时,静脉二氧化碳沉积被清除。对于乳酸升高或外周血灌注异常的患者,gap应作为复苏目标的一部分。

lac:乳酸是一个复杂的代谢参数,传统上被认为代表组织缺氧,但应激和肝乳酸清除率降低都会导致高乳酸血症。按照当前指南的建议进行乳酸正常化的复苏,可能导致复苏过度,并导致部分患者死亡率和发病率增加。当ScvO2,gap和外周血灌注均正常等情况下,乳酸升高提示与非血流灌注不足有关,可以继续监测。

脓毒症休克早期

脓毒症早期的特征是血管张力降低,包括动脉和静脉。如果机体不能代偿,就会出现低血压。临床指标上,压力、容积、平均全身充盈压力和静脉回流驱动压都会降低,导致前负荷(相对低血容量)和心输出量(CO)下降。

此时,机体会通过肾上腺素能和神经体液调节来代偿,非张力性容积会转换为张力性容积,血管会收缩,在静脉端出现静脉回流增加,在动脉端出现MAP增加。同时,心肌收缩力增加,CO跟着增加。但遗憾的是,并不是所有的患者可以通过机体代偿反应来维持有效循环血容量。

在这一阶段,微循环功能尚可保留,液体或升压药等复苏能够通过复CO和/或MAP改善微循环灌注,也就是大循环和微循环之间的耦合良好,称为血液动力学一致性良好。

在这一阶段,可以通过大循环指标、微循环指标来评估患者的复苏情况。在快速补液后,CRT正常化可能是令人满意的再灌注信号。低中心静脉血氧饱和度(ScvO2)反映出氧摄取增加,动脉-静脉CO2差增高表明低流量。乳酸的异常是由于组织低灌注时无氧产生增加或肾上腺素能驱动的肌肉氧耗增加,在休克早期复苏中,由于微循环血流的改善和肾上腺素能的降低(机体代偿减少),乳酸可相对较快下降,但是,残留的乳酸以较慢的速度重新分布或代谢,因此乳酸不能用于评估单次液体推注或其他速效疗法的效果。此外,专家建议仅在2小时间隔后才测量乳酸。

从临床角度和分层的观点来看,早期阶段最合适复苏参数可能是CRT,它非常简单,而且免费、无创。根据Surviving Sepsis Campaign的建议,在初始液体负荷为30ml/kg之前和之后评估CRT。与CRT正常的患者相比,在极早期的液体复苏后,CRT异常的患者病死率增加。

脓毒症休克晚期

休克持续存在后,内皮功能和凝血功能障碍会逐步出现,引起微循环障碍加剧,导致毛细管渗透性增加,出现组织渗漏。液体过负荷会导致静脉充血、间质水肿,增加氧气扩散距离。在这种情况下,大循环和微循解离,这意味着全身血流量的增加不能改善微循环灌注,继续输液只会加剧微循环功能障碍。患者会有持续性的高乳酸血症、酸中毒。 此外,许多患者发展为进行性肝功能不全。由于微循环功能障碍,ScvO2可能是正常的,甚至是增高的,这反映了氧利用障碍。 许多专家认为,在这个阶段,对于外周灌注异常的评估,皮肤微循指标(CRT)更合适。

血流动力学一致性

大循环和微循环的良好偶联称为血流动力学的一致性,如果两者之间失偶联,继续提高CO,可能导致过度复苏。脓毒症性休克患者失去血液动力学一致性后,给他们输液会加重组织缺氧。

图示:血流动力学一致性

 过度的液体复苏可导致毛细血管渗漏加重,出现间质水肿,加剧微循环障碍,这些病人即便有液体反应性,也不应当补液治疗。遗憾的是,目前并没有绝佳的评估血流动力学一致性的指标。有些学者认为,CRT是宏观和微循环之间的桥梁。CRT的正常化代表局部和微循环皮肤灌注的改善,从而反映血流动力学的一致性。相反,CRT在快速液体激发后无反应是异常的,是一种失去连贯性的信号。然而,没有数据支持CRT监测在极端毛细血管渗漏的情况下的有用性。

图示:血流动力学一致性指导下的液体复苏

为什么CRT有可能对快速补液引起的SV增加无反应?可能的原因如下:(I)脓毒性休克的存在宏观与微观循环之间失偶联。(II)补液后每搏输出量增加不足。(III)肾上腺素能亢进,伴有局部/微循环灌注不足。(IV)更严重的内皮或凝血激活/功能异常,微循环灌注紊乱。

关于液体复苏

绝对或相对低血容量不足几乎普遍存在于早期的脓毒症休克中,复苏治疗需要尽早开始。当面临严重的危及生命的低血压和低灌注时,可快速给予液体治疗,而不必实时监测反应。如指南建议,通常可补充20-30ml/kg的晶体液,这一阶段称为ROSE方案中的R,也就是复苏。

如果这种早期治疗不能解决循环功能障碍,则将患者转移至ICU,在那里开始进行优化的液体复苏,将基本目标调整为增加全身血流量。这杯称为ROSE中的O,也就是优化。

此阶段的第一步是评估容量反应性。对液体无反应的患者,可根据情况采用替代方案步骤(如血管升压调节和/或扩张剂)进行治疗,以达到复苏目标。FENICE研究表明,临床医生依据各种各样的诱因来开始补液治疗,被提到最多的原因是低血压、少尿和为了停用血管加压药。而液体复苏的目标在哪里呢?复苏的正确目标是与灌注有关的变量得到改善,ANDROMEDA-SHOCK研究的结果支持使用CRT作为液体复苏的目标。

液体无反应怎么办?

对于液体无反应的病人,应该尝试其他方法来恢复组织灌注,主要就是提高血液。

可以将血压的初始目标设定60–65 mmHg。如果患者患有慢性高血压,MAP目标可上调。

在ANDROMEDA-SHOCK试验中,选择了一种实用的方法,即升压试验。既往有高血压病史但未通过输液方案步骤达到目标的患者,MAP暂时升高至80-85 mmHg。一到两个小时后,重新评估目标,如果仍然异常,则MAP降至原始水平60-65 mmHg。相反,达到目标的患者在8小时干预期结束之前一直保持该MAP水平。

在临床工作中,可滴定患者的血压目标。

最后一步:扩血管治疗

血管扩张剂,尤其是多巴酚丁胺,仍然被一些指南推荐使用,它可以增加全身血流量,改善组织灌注。多巴酚丁胺是实现复苏目标诸多干预措施的最后一步。但有试验证实,多巴酚丁胺与安慰剂作为一种短期干预措施,并无任何益处。因此,血管扩张药的作用仍然需要进一步的试验来明确。

一图总结

图示:休克的复苏流程

本文转载自公众号慢慢学重症,作者VV一笑

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关键词:
脓毒症性休克,循环功能,复苏

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