重塑我国商业健康保险价值体系迫在眉睫

一、我国医疗行业面临结构性变革挑战

我国医改已经进入深水区的，仍然面临结构性变革的挑战。我们认为，其结构性挑战包括价值结构和支付结构重塑。

1、价值结构重塑

以疾病为中心的生物医学诊疗模式，使得医疗机构建立了通过“药品、检查、手术（治疗）”获得盈利的基本模式，一段时间，医疗机构“过度医疗”现象普遍，这种全行业习以为常的陈旧的盈利模式，严重违背医疗健康行业的价值观。如果不回归为患者提供价值、创造价值的医疗健康服务体系，行业面临挑战，不可持续。

2、支付结构重塑

在国家全面控费以及打击骗保的基础上，国家三保（职工、居民、农合）单一的支付体系，无法让医疗机构实现盈利，公立医院面临更大负债，民营医院面临全面亏损。所以，增加规模化商业健康保险支付体系迫在眉睫，特别是民营医院，唯有通过商业健康保险体系支持，才能建立多层次医疗服务体系。

二、我国社会医疗保障体系面临的挑战

我国未来理想的社会医疗保障体系，应该包括托底层、主体层和补充层，托底层为城乡医疗救助资金，主体层为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民大病保险制度，补充层为商业健康保险。

1、托底层：城乡医疗救助资金。

我国城乡医疗救助资金，是以政府投入为主，包括社会捐赠资金。首先是资助困难群众参保，帮助其缴纳基本医疗保险费用，让困难群众拥有基本的医疗保障。其次，一些困难群众，在基本医疗保险和城乡居民大病保险报销之后，个人还难以负担费用，医疗救助再给予补助。从2009年到2014年，各级财政一共安排了城乡医疗救助补助资金是1095亿，年均增长13.8%。

2、主体层：城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民大病保险。

《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年，我国基本医保基金总收入24421亿元，比上年增长10.2%，占当年GDP比重约为2.5%；总支出20854亿元，比上年增长12.2%；累计结存27697亿元。居民医保住院费用实际报销比例全国平均59.7%，职工医保住院费用实际报销比例全国平均75.6%。

3、补充层：商业健康保险。

前瞻产业研究院发布的《中国健康保险行业市场前瞻与投资战略规划分析报告》统计，2016年，我国商业健康保险保费为4042.50亿元，2017为4389.46亿元，同比增长8.58%。预计2019年我国健康保险保费收入将达到6523亿元，2020我国健康保险保费收入将首次突破万亿元。预计2019-2023年均复合增长率约为16.45%，预测在2023年我国健康保险保费收入将达到11995亿元。

2014年美国商业健康险市场规模达到2.2万亿美元，同比增长6%，占美国家医疗卫生总支出比例为33%左右。从规模上，美国商业健康险市场规模已达到中国的60多倍。

三、我国商业健康保险产品“泛寿险化”现象严重

1、商业健康保险的“泛寿险化”

2017年健康险市场中，长期险占比70.5%，人身险公司仍然是销售主力，保费收入贡献高达91.1%。以人身险行业为例，为便于客户接受，不少长期健康险产品搭配寿险产品的条款或者产品，且兼顾健康保障功能和储蓄功能的长期重疾险是各公司主推的健康保险产品，因此呈现出健康险“泛寿险化”经营的特征。在四大险种的保费结构中，疾病险占56.8%，医疗险占32.3%，护理险和失能险占比非常低。在险种设计上，缺少个性化、多样化、定制化的设计，各公司产品相似度较高。同质化带来的是产品在客户端的 高排他性，不利于市场容量的发展。

2、我国缺乏与国际接轨的商业健康保险环境

遗憾的是，目前我国还没有真正意义上的商业健康保险（国外商保除外）。全球来看，所谓商业健康保险，都是建立在与之匹配的医疗保障服务体系之上的。保险公司、医院、医生、患者四位一体，共同建立一个保险保障体系，以保障患者的健康。在这样的基础上，商业健康保险是国家医疗保障体制的一个重要部分。由于历史原因，我国的医疗服务体系建立在以疾病诊疗为中心的模式之上，医疗服务结构依靠“药品、检查、手术（治疗）”实现盈利的模式，与保险少开药、少做检查、少做手术维护患者健康的保险模式相背。

3、我国需要回归保险本质

全球医疗模式，不管何种政治体制，都有其共性，那就是基于保险原理的保障体制。我国医疗模式，计划经济行政垄断，存在伪保险模式，偏离正常方向。目前来看，我国没有医疗服务机构支撑的“商业健康保险”，都是伪保险，无法发挥健康保险的本质作用。

四、建立创新型商业健康保险管理平台设想

1、以健康为中心的商业健康保险模式

目前，无论是国家医保还是商业健康保险，都是建立在以疾病为中心的“生物医学模式”基础上，医疗保险是保病还非健康，使得国家医疗体系各自为政，医疗资源浪费巨大，偏离了医改正常方向。