金玮教授:死亡率“比肩”癌症,我们该如何应对心衰?

2020
11/27

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金玮教授 /  医学界心血管频道
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说起心衰,或许没有高血压、糖尿病、冠心病等慢病那样大名鼎鼎、拥有庞大的患病基数。可事实上,许多高血压、糖尿病、冠心病患者的终末期走向,正是心衰。当前全球约有6400万心衰患者,比意大利人口总和还多。而在我国,情况同样不容乐观。

心力衰竭(简称“心衰”),是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征。

说起心衰,或许没有高血压、糖尿病、冠心病等慢病那样大名鼎鼎、拥有庞大的患病基数。可事实上,许多高血压、糖尿病、冠心病患者的终末期走向,正是心衰。当前全球约有6400万心衰患者,比意大利人口总和还多。而在我国,情况同样不容乐观。

由于人口老龄化加剧,各种慢病的发病呈上升趋势,医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长,我国心衰患病率正呈现持续升高趋势,成为拥有最大心衰患者群的国家之一。心衰从一个不被重视的领域,逐渐成为备受瞩目的心血管疾病“最后的战场”,与此同时,上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮教授也指出当前我国心衰诊疗仍面临重重挑战。

挑战1:

诊疗难,15年间,患病率增加44%!

2019年,根据阜外医院高润霖院士、王增武教授等发表的最新调查结果:我国≥35岁居民中,心衰患病率1.3%,即大约890万人患心衰。相比2000年(全国约450万心衰患者、患病率0.9%),患病率增加了44%。

与此同时,心衰的死亡率和再住院率也居高不下。当前我国心衰患者5年生存率仅34%,堪比恶性肿瘤。处在所有心血管疾病的严重表现和晚期阶段,心衰患者反复住院,成为老年患者住院的首要原因。

病前预防不足是造成当前困境的重要原因。“目前,我国约有2.7亿高血压患者、1.3亿慢性肾病患者、1.16亿糖尿病患者,以及同样不可小觑的冠心病、心梗人群。如果不对这个庞大的‘心衰后备军’进行有效管控,心衰发病率与死亡率仍会继续攀升。”金玮教授表示。

挑战2:

欠规范,临床诊疗与指南差距大!

心衰的诊断和评估有赖于病史体检、实验室检查、心脏影像学检查等。其中,利钠肽(如:nT-proBNP)检测和超声心动图是明确是否存在心衰的关键。然而当前我国利钠肽和超声心动图使用率低(50%~70%),患者早期筛查意识薄弱。尤其对于心衰发生率高、症状不典型的老年患者,临床上更易误诊和漏诊。

“在心衰的诊断过程中,要注意诊断流程,尤其特别注意病因、分类和合并症的诊断。”金玮教授提醒,在引发心衰的诸多病因中,既要关注到缺血性心脏病等常见病因,也不能忽视淀粉样变、法布雷病等特殊心肌疾病。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。

图.慢性心力衰竭的诊断流程

在确诊心衰后,便是根据病因处理,同时根据射血分数不同的分类,选择不同的治疗方式。但在心衰治疗方面,我们同样存在着临床实践与现有指南差距较大、治疗欠规范等问题。相关研究显示,改善心衰预后的药物,如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及β受体阻滞剂的临床使用率低,达标率更低(分别为19%和10%)。

挑战3:

缺管理,患者在哪儿治?

相比其它心脏病,心衰患者看病及住院更难。一方面,由于住院时间长、治疗效果差、创收效益差,大医院不愿收心衰患者;另一方面,基层医院硬软实力不强、转诊渠道不畅通,患者不愿意去。这进一步导致大量患者得不到有效管理,心衰诊疗缺少一套包含卫生行政部门、医疗机构、医护人员、患者和家属在内的慢性心衰管理体系。

事实上,大多数心衰患者来源于基层,自下转诊而来,因此金玮教授指出加强心衰中心建设,规范心衰的诊治,并提高基层心衰诊疗能力,才能进一步降低心衰死亡率和再住院率。

积极应对:

贯彻分级诊疗,建立心衰中心

既往由于认识不足,许多患者在出现心衰症状后并不到心内科就诊,他们可能由于喘、呼吸不畅,去了呼吸科;由于胃肠道反应、恶心呕吐,去了消化科……最后等到全心衰了,才到心内科,错过了最佳的治疗时间。

事实上,心衰是一种复杂的临床综合征,需要多学科合作,涉及住院前、住院中、出院后的多个环节。除了疑难、危重、复杂的患者需要在三级医院或有相应救治能力的医院诊治外,大部分心衰患者的长期随访、运动康复、生活方式的干预、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社会支持等一系列长期管理都离不开基层。

“因此加强基层心衰诊治非常重要。但这个过程当中,我们还要贯彻国家分级诊疗政策,让基层医护人员在参与到分级诊疗中,提高他们的诊治能力,在心衰规范化诊疗和长期管理中发挥他们的作用。”金玮教授谈到。

突破与发展,

心衰诊疗迎来美好时代

尽管还面临重重挑战,但金玮教授坦言:“在最近短短五六年间,心衰诊疗领域的突破非常大。国内外会议中,心衰的每次进展都耀眼而瞩目。我们的心衰诊疗已经迎来了一个美好时代。”

在药物治疗方面,除了传统的心衰治疗“金三角”类药物:ACEI/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂外,也新增了不少“新成员”:

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)——它有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用,后者可升高利钠肽等血管活性肽的水平。

伊伐布雷定——通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流(If),减慢心率保障心衰患者的心率达标以改善预后。

SGLT-2抑制剂——最近的一系列研究提示它对于射血分数低的心衰患者,也有循证医学方面的终点事件获益。

维力西呱——对心衰恶化的患者,可以进一步降低心血管死亡/心衰住院。

”需要注意的是,治疗过程中也不能忘了个体化原则。”金玮教授提醒,“比如对于使用螺内酯的患者,一定要关注到肾功能和电解质。”

在疾病认知方面,根据左心室射血分数(LVEF),将心衰分为射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数中间值的心衰(HFmrEF)。但随着研究的深入,近年来还涌现了不少新的心衰分型:

今年8月,在JACC上发表的一份共识中提出了“射血分数恢复的心衰(HFrecEF)”新心衰分型——即初始左室射血分数降低至40%以下,但后来左室射血分数绝对值提高10%以上,或者第二次检查时左室射血分数已经升高至40%以上。与此同时,复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波院士结合我国的临床实践,也提出新的HFpEF表型分类方法。

表:HFpEF葛氏分型

对此,金玮教授表示:葛氏分型按照病因对射血分数保留心衰进行归类,有助于甄别其病因,并根据病因制定相应的治疗策略。而对于HFrecEF,既然射血分数已经恢复,那患者可以停药吗?金玮教授表示“目前停药证据不足。”

TRED-HF研究:在最初的6个月内,停止治疗组有11名患者(44%)达到了复发的主要终点,而继续治疗组没有患者出现复发。因此,射血分数的改善只代表了缓解而非永久康复,在确定可靠的复发预测因素前,建议持续服药,规律随访。

2020年8月JACC最新专家组共识:在回顾HFrecEF患者左室重构逆转的生物学特征、临床过程后指出,停用药物是这类患者心衰复发的重要原因,停药患者心衰复发率达30%以上。专家组建议,HFrecEF患者不要停用有循证医学证据改善预后的药物。

最后,金玮教授总结了心衰未来发展几个值得期待的方向,包括心衰的全程管理,优化HFrEF领域的治疗方案同时,在HFpEF、HFmrEF领域有所突破,同时对于特殊病因的心衰也进行有效关注!


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关键词:
患者,分数,治疗

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