DIP的出台给医生诊疗行为带来什么影响?

2020
11/25

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戴丁荣(特约) / 健康界
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医保支付模式没有万灵药,根据具体目标,解决了关键问题,尽量平衡医保支付方、医院、医生和患者四方利益就是成功的医保支付模式。

《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》[医保办发〔2020〕45号](以下简称“预付+病种”)试点方案出台有段时间了,我们从不同角度探讨了医保支付方式变革的影响和应对策略,有读者认为政策带来的影响还未明确,尤其是对医生诊疗行为的影响。

这是一个重要的问题。医保支付涉及医保支付方、医院、医生和患者等四方利益,医生是医疗服务市场中的关键组成部分,他们的行为会直接影响医改进度,甚至是成功与否。所以,有必要就“预付+病种”支付模式对医生诊疗行为影响进行探讨。

一、医保支付模式没有万能药

首先明确一个观点,每种医保支付模式都存在优势和不足,各国在选择医保支付模式时主要考虑控制目标和管理成本两个要素。也就是说,每一种医保支付模式都是有优势,也有不足的,对医生的激励约束效果也是不同的。

简单来说,医保支付模式可以分为医保基金支付计划和医保基金支付方法。为了合理使用医保基金,世界各国的医保基金支付计划基本都从后付制转变为预付制,后付制优点是患者诊断治疗相对有保障,缺点是会有过渡诊疗发生的情况,导致医保基金支付会面临穿底的风险。相反,预付制的优点是可以有效控制医保基金使用额度,但会面临医保患者诊疗不足等问题。医保基金支付方法中,常见的包括按项目付费、按疾病诊断相关组付费、按病种分值付费等支付方式。两者是可以自由组合的。比如上海目前实行的就是医保总控下的按项目付费支付模式,可以基本控制医保基金不超支,且管理成本低,但无法控制单个患者过渡诊疗和费用转移等问题。

目前实行的“预付+病种”,是比较合理的一种模式。优点是,预付模式可以控制医保基金总额,2018 年 1 月 1 日广州开始全面推广 DIP,广州全市医保总额预付 127 亿元,但一年下来医院实际只发生了 116 亿元,相当于节约了 11 个亿,医疗机构也收获红利。

二、“预付+病种”对医生诊疗行为的影响

“预付+病种”制度包括了医保部门与医疗机构之间的结算标准、结算对象、结算方式等,结算公式可以简化为:点值=区域总额预算/区域病种总分值。总额划定、病种分组和分值确定的具体方法就不详细介绍了。我们具体分析一下对医生诊疗行为的影响。

1.分组方法导致医生不知所措

这看上去是计算方法的问题,但会影响医生诊疗行为。因为即使患有同种疾病的患者,个体情况也是千差万别的,诊疗方案也可能完全不同。比如,出现并发症的病人诊疗费用会明显超过同病种。同样是肝脏切除手术,在病种分值上是一样的,但实际手术过程中切除 1/5 与切除一半的肝脏却是截然不同的两台手术,手术难度相差很大,手术报销金额却相差无几,这就导致医保报销金额存在较大偏差。医生在收治患者时,在不知道如何得到补偿情况下,会影响诊疗方案的确定。也可能会出现乱写编码的问题。这一方面是医生故意行为,一方面也可能是医生确实不知道该怎么填写正确的编码。

2. 控制费用的意识更强

长久以来,均次费用一直是一个考核指标,但以后均次费用是作为一个分配要素了。对均次费用的关注完全不一样了。而且,在“预付+病种”实施之前,为了保证科室均次费用达标,一般是通过多个病种,多个住院病人去摊销,这个不是秘密。但现在没有办法再进行费用的分解和摊销,那么控制费用就成为医生首要考虑的因素。

3.医疗质量可能会下降

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关键词:
DIP,医生,临床诊疗

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