如何脱机拔管,这里有十条建议!

2020
11/20

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我有一支去甲肾 / 慢慢学重症
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机械通气时间越长,并发症越多、ICU住院时间越长。在插管的时候,就要思考何时给患者拔管。



本文总结十条可以加速脱机、拔管的建议,供大家参考。


  1. 1.镇静药物:越少越好

脱机、拔管需要建立在适宜的镇静镇痛方案上,要避免药物源性的肌肉麻痹。调查显示,目标导向性的镇静方案和每日镇静中断可缩短机械通气时间。我们推荐,在给病人实施镇静方案的时候,要有目标,要避免盲目深镇静,要避免无目标的镇静。临床工作中,可以通过RASS评分等来量化镇静目标。

2.机械通气方案:保护膈肌

控制性通气模式会引起诸多并发症如呼吸肌功能不良、机械通气诱导的膈肌功能障碍,这会导致患者机械通气时间延长,从而影响预后。大潮气量、患者吸气努力、人机不协调都有可能引起膈肌损伤和肺损伤。因此,在机械通气的时候,一定要保证人机协调一致,避免患者吸气努力,同时尽量采用支持通气方式。

3.SBT:每日筛查

成功脱机拔管需要:1.导致机械通气的因素改善或去除;2.患者重要脏器指标在可控范围内,或患者没有接受器官支持治疗,或患者仅接受低强度的器官支持治疗。要每日筛查患者相关指标,以便决定患者能否脱机拔管。如果患者存在无法脱机拔管的因素,要尽快去针对性治疗。

普适性的一些指标包括:氧合指数>150mmHg,吸入氧浓度<40%,PEEP<200pxH20,但这些指标仅供参考,特殊情况还需特殊对待。

4.SBT方法:选哪个

床边SBT并不简单,目前研究并没有表明哪种SBT更适宜。T管脱机接近拔管后的状态。有研究表明,压力支持下的SBT(PS 175pxH20,PEEP 125pxH20,30min)拔管后呼吸衰竭的概率要大于T管-SBT(60-120min)。但T管-SBT失败的概率更高,延迟拔管的可能性更大。现在大部分指南建议可实施低强度支持且短时间的SBT(PS 175pxH20,PEEP 0H20,30min)。

5.机械通气方案:必须有

使用checklist来规划机械通气,并且每日评估患者机械通气状态,可以缩短机械通气时间、减少ICU住院时间。有些呼吸机可以自动设定或半自动设定机械通气方案,这有可能能改善困难脱机的情况,但仍需进一步的研究来证实。成比例通气模式可自动适应患者的呼吸努力情况,适用于特定患者。我们建议,对于接受机械通气的患者,必须要设定机械通气方案,规划好整个的机械通气流程,来使患者的机械通气合理化。

6.SBT失败:尽早明确原因,尽早干预

如果患者达到了SBT的标准,就要尽快的实施SBT,这种紧凑的治疗方案可缩短机械通气时间,但需要知道SBT会造成应激反应。同时,SBT也可将患者原有隐藏的一部分问题显示出来,比如心功能不全等。当患者暴露出这些问题的时候,需要尽快的针对性治疗。我们建议,不要惧怕SBT后出现的问题,而是要大胆的就出现的问题实施有效的治疗。

7.呼吸肌负荷与呼吸力产生不平衡:SBT失败的重要因素

SBT失败反应出呼吸肌负荷和神经肌肉有效性之间的不平衡。呼吸肌和肢体肌肉存在差异,因而通过肢体肌肉力量等来评估呼吸肌就会产生误差。如果患者存在呼吸肌负荷和肌肉有效性之间的不平衡(呼吸肌供需不平衡),其呼气肌会参与到呼吸周期中。脱机失败的患者,需要将这一问题考虑进去。

8.脱机拔管失败:危险因素

困难脱机的患者占整个机械通气患者的20%。困难脱机患者的危险因素有:1.年龄超过65岁;2.合并心肺并发症。脱机困难的原因可分为气道相关性的和非气道相关性的。气道相关性的危险因素有:1.女性;2.机械通气天数>7天;3.痰液较多;非气道相关性的危险因素有:1.非肥胖状态;2.SOFA≥8分。这提醒大家,机械通气时间延长会导致困难脱机,临床工作中要想方设法缩短机械通气时间。

9.拔管后的呼吸支持:不可忽视

调查显示,拔管后的48-72小时大约有10-15%的患者需要再次插管。对于再插管风险较低的患者,可实施标准氧疗(鼻导管、面罩);对于再插管风险较高的患者,需要采用高强度无创通气方式(每天至少12小时,拔管后至少48小时内)。研究显示,对于再插管风险较大的患者来说,高流量联合无创通气要优于单独高流量吸氧。对于中低风险的患者,使用高流量吸氧可减少内科危重患者再插管概率。高流量吸氧可作为拔管失败的预防性氧疗方式。因此,拔管后的患者可接受常规吸氧、高流量吸氧、无创通气三种方式。对于高风险的患者,建议无创联合高流量。同时,无创通气可用于SBT失败的患者,作为替代治疗方案。

10.气管切开:最后一步

早期气管切开和延迟气管切开预后无差异。可逐步撤机或存在气道粘液堵塞的患者(可在后续治疗中,症状改善),可以延迟气切(机械通气10天以后)。

参考文献:

Ten tips to optimize weaning and extubation success in the critically ill.Boris Jung, Rosanna Vaschetto,and Samir Jaber.



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关键词:
呼吸,通气,机械,脱机

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