胸痛、ST段抬高,难道不是急性心肌梗死吗?

2020
11/20

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小可爱 / 医学之声
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胸痛、ST段抬高还真不一定是心肌梗死。

肺血栓栓塞症(PTE)因其罕见的病因学表现,其心电图改变的诊断在临床实践中是一项具有挑战性的工作。我们报告一位37岁女性胸痛患者。心电图提示急性前间壁心肌梗死,冠脉造影提示非梗阻性冠状动脉病变。经胸超声心动图显示肺动脉和右心压力升高。CT肺血管成像证实了双侧肺栓塞的诊断。急性心肌梗死的鉴别诊断应考虑伴有心电图改变的PTE,尤其是有胸痛和ST段抬高的急性冠脉综合征年轻患者中。

ST段抬高?

ST段抬高是血栓阻塞心外膜冠状动脉引起急性心肌缺血的常见心电图表现,特别是在院前急救和无其他检查的情况下,对于胸痛和ST段抬高的患者,必须考虑紧急介入治疗,通过经皮冠状动脉介入治疗或溶栓治疗来开通闭塞的血管。肺血栓栓塞症(PTE)和急性心肌梗死(AMI)的症状相似,包括急性呼吸困难、胸痛、晕厥和心悸。查体是非特异性的,不能可靠地区分这两种诊断。心电图可能有助于PE的诊断,但其敏感性和特异性不高[1-3]。虽然在PTE急性期可以观察到几种心电图改变,但ST段抬高是一种罕见的表现[4-6]。我们报告一例女性,ST段抬高提示急性前间壁心肌梗死,最终结果证实为双侧PTE。

来了个“胸痛”的37岁女患者

女性,37岁,在当地医院急诊室就诊,以“胸痛”为主诉入院,疑似急性冠脉综合征。我院急救医疗系统接到了这位病患者的电话,并启动了院前急救小组进行转移。“120”到前,患者胸痛急性发作,持续性疼痛,她之前没有类似的症状。既往无冠状动脉疾病、外周血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤或静脉血栓栓塞症的报道。无血栓栓塞性疾病家族史。查体:体温37°C,脉搏110次/分,血压100/65mmHg,呼吸频率20次/分,血氧饱和度95%(不吸氧的情况下),血氧饱和度99%(经鼻导管吸氧2l/min时)。心脏听诊正常,颈部静脉未见充盈及怒张。初始心电图显示:窦性心律,V2和V3的ST段抬高2mm,无其他异常(图1),初步考虑急性前间壁心肌梗死,开始使用阿司匹林(300Mg)、氯吡格雷(300Mg)和静脉注射肝素后,患者被转移到导管室。45分钟后进行冠状动脉造影术,但显示冠状动脉正常,无狭窄。第二次心电图显示:窦性心律,右束支传导阻滞(RBBB),胸前导联ST段抬高消失(图2)。经胸超声心动图(TTE)显示右心室扩张,肺动脉压升高(HTAP=60mmHg)。CT肺血管成像诊断为双侧肺栓塞,右心室扩张,间隔不规则(图3)。下肢多普勒超声:双下肢动脉及静脉未见血栓形成。PTE需要继续续皮下注射肝素治疗。血栓栓塞性疾病的病因学调查显示蛋白C缺乏。出院前开始口服抗凝(华法林片,根据INR值调整剂量),出院后规律服药经过3个月的随访,患者血栓基本消失。

(图1,心电图显示导联V2和V3ST段抬高,图2:V1、2、3导联右束支阻滞(RBBB))

(胸部增强CT提示:近端肺栓塞(A)和右心室扩张(B))

讨论

心电图仍然在胸痛患者的诊断和鉴别中起着重要作用[7]。目前美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)关于STEMI的指南建议,有心肌缺血症状的患者如果在J点有ST段抬高(男性2个相邻导联ST段抬高0.2mV或以上,女性V2、V3导联ST段抬高0.15mV或以上,和/或阈值内所有其他导联ST段抬高0.1mV或以上),应立即接受介入治疗[8]。Otto发现,在123例院前急救中胸痛和ST段抬高的患者中,63例(59%)被确诊不是急性心肌梗死[9]。在另一项研究中,Brady发现212名胸痛患者中有157名(74%)的ST段抬高是由于非缺血性原因引起的。这种情况对急诊医生,甚至心血管病科专家来说都是一种挑战。ST段抬高的鉴别诊断范围很广,包括继发性心肌病变(如主动脉壁夹层)、既有ST段抬高无急性缺血、新ST段有胸痛且无缺血迹象(如心肌炎或心包炎、肺栓塞、电解质失衡、心率相关复极改变等)[10]。Wang描述了模拟STEMI的12种情况(表1),并强调了可以用来区分与急性心肌梗死的心电图线索[11]。

一些标准有助于区分STEMI和非缺血性病因引起的ST段抬高(NISTE)。最敏感的是动态变化,支持诊断急性心肌梗死的阳性预测值在90%以上。在我们的病例中,无ST段的动态变化。由于急性PTE患者存在不典型的心电图改变,最初诊断时考虑为急性心肌梗死(AMI),在进行其他非侵入性检查前进行冠状动脉造影术后才进行其他无创检查,如超声心动图(TTE),在这种情况下可能会有帮助。TTE是一种现成的床边检测方法,可在入院时在急诊科进行,有助于区分大面积PTE和前间壁AMI。本病例心电图ST段改变与以往报道相似[12]。然而,ST段抬高并不在PE的常见表现之列。这可能是由于急性右室劳损和次大面积或大面积PE引起的压力升高所致[13]。Chia等[14]描述3例右胸导联PE患者的心电图ST段抬高和qs或qr模式,由于心电图异常的暂时性,这些异常大多在6周内恢复正常。

结论

急诊医生必须意识到,在出现胸痛症状的患者中区分STEMI和NISTE的重要性,以避免有风险的检查及治疗。胸痛在PE中很常见,合理的心电图分析可以检测出特定的表现。

参考文献

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[12]Necla Özer, Hikmet Yorgun, Ugur Canpolat, Ahmet Hakan Ates SerdarAksöyek. Pulmonary embolism presenting with evolvingelectrocardiographic abnormalities mimicking anteroseptal myocardialinfarction: a case report. Med Princ Pract. 2011;

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13.Raghav KP, Makkuni P, Figueredo VM. A review of electrocardiography in pulmonary embolism: recognizing pulmonary embolus masquerading as ST-elevation myocardial infarction. Rev Cardiovasc Med. 2011; 12(3):157-63.

[14]ChiaBL, Tan HC, Lim YT. Right sided chest lead electrocardiographicabnormalities in acute pulmonary embolism. Int J Cardiol. 1997;61(1):43-46.

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关键词:
胸痛,ST段抬高,肺血栓栓塞症,PTE

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