东部省份进展快，下转比率已达标…解读分级诊疗第三方评估结果

“分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。”在2019年全国两会“部长通道”上，国家卫生健康委主任马晓伟对于分级诊疗制度的态度掷地有声。

而2020年则是《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中“点名”的探索医联体建设，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式的重要时间节点。

日前，国家卫生健康委医政医管局、国家卫生健康委卫生发展研究中心召开分级诊疗制度和医联体建设工作推进会，探讨规范医联体建设、助力分级诊疗，并发布分级诊疗制度和医联体建设第三方评估结果。

评估：定量、定性相结合

会上，据国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员赵琨介绍，截至目前我国共建成城市医疗集团1659个，县域医共体3627个，专科联盟3795个，远程医疗协作网3848个，“倒三角”的资源配置方式正在逐步改变。

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员  赵琨

“在分级诊疗、医联体建设工作推进过程中我们要有‘平战结合’的思路。”赵琨解释说，“平战结合”即制定在平时正常情况下和紧急情况相结合的发展策略。此次战疫，我们以医联体为载体，推进网格化管理，形成新的服务模式。接下来要储备力量、储备技术、储备政策、储备机制，以健康为核心开展防治结合，推进医联体网格化向前发展。

近年来，相继出台的《关于推进分级诊疗制度的指导意见》《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》以及《分级诊疗试点工作考核评价实施方案》明确了分级诊疗和医联体建设的发展方向。

以此为指导，国家卫生健康委卫生发展研究中心牵头开展的分级诊疗制度和医联体建设第三方评估以政策文件中的十大类指标为框架，衍生了21项细分指标，通过以数据报送、现场调研为主的定量研究与以典型挖掘为主的定性研究方法对省级卫生健康行政部门和相关保障部门；市级卫生健康部门和相关保障部门；城市医联体的牵头医院及成员单位；县域医共体以及成员单位等四类对象进行评估。

国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员  赵锐

“照比以往，今年的评估过程中特别设置了数据的核查和复核环节，一旦发现相关省市或医院在填报数据时，出现照比往年数据逻辑存在差异或真实性存在问题的情况会通报批评。”国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员赵锐在会上介绍说。

成效：逐步实现“四个分开”

从第三方评估结果来看，对于医联体建设而言，东部省份进展较快，西部省份有些滞后。在分级诊疗制度建设过程中，基层的硬实力逐年大幅度提升，特别是对于高血压、糖尿病等慢病的管理，以及重点人群的管理指标表现都比较优异。同时，向下转诊的人次数和下转率也基本上达到了2020年的目标值。

据赵锐介绍，各地为切实落实分级诊疗的各项政策，也争取了财政、医保以及人事薪酬等相关制度的支持。从今年的成绩中可以看出，有80%的试点城市已经全面推进了网格化的布局，60%的试点城市政府部门对医联体建设提供了专项资金的支持，这对医联体建设来讲是一个非常重要的抓手。

近几年，通过“四个分开”，金字塔式的服务体系正在逐步形成。其中，国家医学中心和区域医疗中心作为塔尖承担建成与国际接轨的医学高峰的重担；城市医联体和县域医共体作为细胞和单元，从单个的医疗机构单打独斗的模式形成了今天区域之间分工协作和资源共享的协作布局。其目的是要逐步实现区域内的资源同质化以及效率提升，将优质资源在整个体系内进行有效的分配，带动基层能力的提升。

在“金字塔”模式的构想中，托底的环节是家庭医生和社区，具体抓手是社区医院的建设标准和建设方案，支持社区做大做强和城市医联体及县域医共体进行一个有效衔接，才能更好地承担基层下沉之后，医疗服务的巨大需求。

健康界了解到，就城乡分开而言，九成目标今年已经基本上实现，这意味着，我国县级医院综合能力正在不断提升。其中，县乡村是整个县域服务体系的主体和目标，只有90%的患者留在县里，整个基层的服务体系才能真正的强起来，患者的需求才能得到满足。

另外，从评估结果中可以看出，在整个服务体系的链条中，对于慢病单病种管理以及妇儿等专科建设应该予以大力支持。而慢性病的管理和单病种的建设指标是在整个分级诊疗考核指标中成绩比较突出的，“但这并不代表我们的质量管理达到一个多好的成绩”赵锐表示，“下一步，希望各地能够按照委里下发的相应标准和技术方案加强慢性病的单病种管理，实现上下分开、急慢分开，并在整个医联体建设过程中对于康复性、护理性医院给予大力支持，形成连续性服务链条” 。

同时，监测数据显示，近些年四种医联体的数量不断增长。尤其中东部地区的城市和县域医联体增长比较快速，在专科联盟和远程医疗方面，西部地区运用的比较好。

从信息化和互联网+技术工具的运用来看，五年来，基层信息化共享和整个区域内远程医疗服务快速增长。同时，区域内平台化的资源中心以及护理、眼科这些保障性的中心呈现快速增长状态，其中四分之三的中心建设由社会办医完成。

在医联体和分级诊疗的区域内资源配置和患者流向上可以看出，现阶段分级诊疗已经实现了上下资源、人才的互联互通，以及新技术、新项目通过整个医联体建设有了蓬勃发展，这对于带动基层开展相应的技术能力提升作用举足轻重。

这其中，中医服务机构在近几年的表现也非常抢眼，特别是疫情期间，中医医疗机构的能力建设和服务效果得到了一定程度的认可。

对于基层的对口帮扶情况，在整个监测过程中可以发现，从2015年不到50%发展到2019年近90%的状态，凸现了整个分级诊疗和医联体对基层和贫困地区的帮扶倾斜。

家庭医生签约服务和慢性病的管理是分级诊疗体系的基石，也是未来如何实现基层首诊目标的着落点。“目前，我们重点人群签约服务达到了指标值，下一步更重要是把服务的质量来进行提升，只有家庭医生签约能够达到我们相应的服务质量才能实现老百姓愿意去，我们首诊达到分级诊疗的要求。”赵锐说，“不管是高血压、糖尿病还是其他重点人群的管理，在未来的建设过程中，一是要发挥牵头医院的作用，二是要发挥专科的带动作用。一方面保证能够达到标准化管理的质量，另一方面也能够实现整体的人群监测。”

未来：基层着手兼顾全局

从评估结果中可以看出，分级诊疗和医联体建设在推进过程中取得成绩的同时也存在一些不足，其中各级医院分级诊疗信息系统覆盖率、基层就诊率是两个棘手问题。

分级诊疗信息系统是指在一定区域内，或是在医联体范围下，患者信息可以上下联通，互相分享。目前各级医院分级诊疗信息系统的覆盖率滞后于相应目标，在今后的分级诊疗制度建设过程中，特别是医联体推进过程中，信息化联通和数据共享建设工作应该引起各地的重视。

另外，第三方评估结果也显示，近年来基层就诊率指标有一个逐年下降的趋势，医联体建设的目的是希望将优质医疗资源和整体的区域资源进行同质化的整合，通过医联体的连帮带扶作用，提升基层服务能力、改善区域内资源分配情况，而不是跑马圈地进行资源虹吸，各地管理者对基层的建设能力、软硬件设施、服务患者的理念和吸引力的重视，都将直接影响到整个分级诊疗的变化趋势。

 “下一步工作中，我们希望更多发挥政府的主导作用，形成以卫生健康部门为主，相应的财政，价格，医保等部门配合的三医联动的机制，为整个服务体系带来更多的活力和内生的动力。”赵锐在会上介绍说。

从国家层面来讲，人事薪酬改革在不断进行完善和调整，现行的优质高效医疗服务体系和公立医院高质量发展的相关文件中，也在争取相应的医务人员人事薪酬改革的一些做法和政策。希望各地在落实的情况下，能够充分运用国家已经下发的政策工具，把政策空间用足用透，和各地相应部门进行充分协调和政策的争取，更多保证医院的权力，调动医务人员的积极性。

在技术层面，未来需要各地政府明确对于紧密型医联体的网络化布局管理，一方面是明确牵头单位，在一体化建设过程中更好的应用相应的技术工具和信息化工具，来打通上下联通的资源配置和相应技术的支持工作，从而实现联体联心的模式和机制。另外，政府也要强化医联体绩效考核的作用，保障整个医联体建设能够向高质量发展。

 “此外，在互联网+和5G时代到来后，如何进行技术的支撑和下一步的平台建设，在医联体及分级诊疗制度建设过程中，能起到更好的数据化的平台支持作用，是我们在下一步要着力去推进并且希望各地能够探索出来的典型经验的重点工作。”赵锐表示。