成本VS质量 医院该如何适应DRGs付费模式?

2020
11/19

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何旭(特约) / 健康界
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随着时代的发展和医疗改革的深入,DRGs不再是一种简单的收费控制,而是要在保证医疗质量的前提下控制费用。

近一段时间以来,DRGs付费在整个医疗圈引起了热议。

2019年6月,国家医疗保障局确定30个城市作为DRGs付费试点城市,计划2020年模拟运行该付费方式,2021年启动实际付费。2019年10月,国家医保局又公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障分组方案》两个技术标准,标志着2019年顶层设计初步完成,接下来2020年重点任务和目标已逐步清晰,就是推进全国试点城市按DRG付费的模拟运行。

医疗成本和医疗质量的博弈

最初DRGs设计的目的是控制成本。随着时代的发展和医疗改革的深入,DRGs不再是一种简单的收费控制,而是要在保证医疗质量的前提下控制费用。

事实上,由于DRGs付费方式在医院管理和医保支付中作为一种新的模式要实施,就必然与传统的医院管理现状存在一些冲突,这就使得虽然DRGs付费的应用与推广在我国一些试点城市取得一些效果,但整体推行较慢,从整体发展状态来看,还存在许多不足。

有关报道最多的是,由于DRGs的实施基于满足疾病诊断组的每个病例都按要求收费。但是,在实施DRGs的过程中,当患者的治疗费用超过标准时,医生会拒收患者,分解住院或直接退出按病种收费转向按服务项目收费,甚至为了控制费用,降低了医疗质量。这造成了医生和患者之间的矛盾。同时,由于短期的经济效益,医院不敢开发新的业务和新技术,这损害了医院的可持续发展,不利于中国医疗技术的发展。

首先,随着《国家医疗保障分组与付费技术规范》和《国家医疗保障分组方案》两个技术标准的出台,但是由于受到各种条件的限制,DRGs付费试点地区大多数还是以过去的医疗费用作为付费依据,这样的标准还是会存在不合理费用。同时这种方法没有考虑到消耗的医疗资源和运营成本的核算,在实施DRGs时,公立医院不清楚患者的实际成本,因此更谈不上合理控制成本了。由于没有细化的DRGs付费标准,就难免会导致缺乏付费依据合理性和准确性。

其次,我国公立医院在DRGs付费运行过程中以临床病种的成本核算数据为基础,由于医院成本核算没有很好的开展,不能核算到病种单元,无法对医院医疗卫生服务过程中涉及到的各环节服务内容进行准确界定,无法做到成本科学分摊,从而出现同地区、同规模医院同病种成本核算出现差异;不同地区,同病种诊治方法的差异,在一定程度上又增加了医院成本核算难度。

另外,信息化建设标准不统一是制约DRGs支付方式的重要原因。全国由于地域性差异,尚未建立统一、标准的患者诊断、住院治疗信息系统,因为不同的医院之间存在的诊疗水平、信息水平有一定差异,使得医院构建的诊断和手术编码也不尽相同。要实施DRGs,就必须要求医院有完善的信息化系统。对于大多数医院来说,以目前的信息构建还远达不到DRGs的要求,这也成为了阻碍DRGs实施的重要原因。

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关键词:
DRGs,付费,医疗,医院,疾病

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