康复治疗:心力衰竭患者未来恢复的希望

2020
11/19

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沈玉芹 / 中国医学论坛报今日循环
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心脏康复是确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和,以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能,过主动的生活。心脏康复是包括医学评估、运动训练、心理咨询、营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗,其中运动训练也称为运动康复,是心脏康复的核心和基石。

什么是心脏康复?

1964年世界卫生组织(WHO)经典定义:心脏康复是确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和,以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能,过主动的生活。心脏康复是包括医学评估、运动训练、心理咨询、营养咨询、教育及危险因素控制等方面的综合医疗,其中运动训练也称为运动康复,是心脏康复的核心和基石。

我国著名心血管病专家胡大一教授根据心脏康复的内容非常智慧地把心脏康复归纳为“五大处方”——药物处方、运动处方、心理处方(包括睡眠管理)、营养处方与戒烟处方。目前,心脏康复“五大处方”的概念深入人心,对我国心脏康复的推广与实践起到纲领性的作用,同时也对国际心脏康复产生影响,心脏康复五大处方已经被美国写入心脏康复指南中。

心力衰竭的心脏康复不止是锦上添花,而是切实有效的治疗

心力衰竭患者应实施以运动为核心的心脏康复,即运动康复。然而,无论对于患者还是医生,运动处方都是难点,因为运动存在风险,较其他要素在操作层面所受限制更大。心力衰竭运动康复最早始于1979年,在40多年的历程中,从最初的质疑,到临床证据不断丰富与发展,目前已经普遍被接受。

早些年,心力衰竭运动康复一直停留在慢性稳定性心力衰竭层面,近几年随着急性失代偿心衰(包括慢性不稳定状态的心衰)早期康复的临床获益证据的发布,目前倾向于心力衰竭患者只要生命体征平稳,都建议在充分的评估及监护下进行早期康复。

慢性心衰患者首先建议有氧运动,继而辅助抗阻运动、平衡和柔韧性运动,以及呼吸肌训练。有氧运动可以改善心肺耐力和预后,抗阻运动可以改善骨骼肌肉耐力,平衡和柔韧性运动可以改善平衡和协调性,通过呼吸肌训练可以改善患者的最大吸气压力、肺通气效率、峰值氧耗量等。

急性失代偿心衰患者建议低强度抗阻运动、关节松动训练及呼吸肌训练,可以缩短住院时间、提高耐力等。

总体而言,运动康复通过提高心肺耐力来提高心衰患者生活质量,改善气短等症状,降低焦虑、抑郁和压力水平,并在日常活动中保持独立性。最近有限的证据表明,运动康复具有预防认知功能下降的潜力,改善认知的机制可能在于运动能够增强细胞对氧化应激的抵抗,改善能量代谢,同时有氧运动可以提高海马体积,从而促进认知能力。还有研究表明心脏康复对心衰患者的照护者也能起到积极的心理改善作用。

鉴于目前证据,心脏康复对心力衰竭患者不仅仅是锦上添花,而是切实有效的治疗方法。不少国际指南/共识均对心衰患者强烈推荐运动为基础的心脏康复,包括2016年欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心力衰竭诊断与治疗指南、2017 加拿大心血管学会(CCS)心衰管理指南、2017年日本循环学会(JCS)指南、2020年美国物理治疗协会理疗师治疗心力衰竭的临床实践指南、2018中国心力衰竭诊断和治疗指南等。

心脏康复给心力衰竭患者带来希望

不少单中心研究(包括一项随访长达10年的研究)结果表明,运动康复可以显著改善心衰患者死亡与住院风险。2019年1月更新的柯克兰(Cochran)荟萃研究对44项临床研究、5783例患者进行分析结果显示,以运动为核心的心脏康复患者1年内全因死亡风险无明显降低,大于12个月后全因死亡风险有降低趋势,对心衰原因死亡风险无明显降低,但可以降低1年内全因住院风险及心衰原因住院风险,可以在短期内提高生活质量。

然而,2018年9月发表的ExTraMATCH Ⅱ研究采用IPD 荟萃分析方法,对18项临床研究、3912例患者进行分析结果显示,以运动为核心的心脏康复对全因死亡风险、全因住院风险、心衰原因死亡风险、心衰原因住院风险均无显著性降低,经年龄、性别、左室射血分数(LVEF)、纽约心脏学会(NYHA)心功能分级、缺血与否、白人与否、峰值摄氧量(peak VO2)是否小于14.6 ml/(kg·min)进行亚组分析,亦无显著降低全因死亡风险、全因住院风险、心衰原因死亡风险、心衰原因住院风险。

ExTraMATCHⅡ研究无疑给心衰以运动为核心的心脏康复掀起不小波澜,尤其在沙库巴曲缬沙坦取得良好临床硬终点效果的同时,我们应该更加认真地思考如何看待以运动为核心的心脏康复的临床终点效益。

首先,需要明确的是,以运动为核心的心脏康复均可以改善心力衰竭患者(包括射血分数降低的心力衰竭和射血分数保留的心力衰竭)运动耐力、提高生活质量、改善情绪状态。我们需要认识到一个心衰患者生活质量得到提高的重要性,因为在改善患者个体生活质量的同时,也会改善患者整个家庭的生活质量及幸福感。

其次,由于ExTraMATCH Ⅱ纳入临床研究的各研究对象、年龄、LVEF、心功能状态(NYHA分级)、样本量、运动模式、运动种类、运动强度、运动频率、运动时间、运动康复总疗程时间等均存在差异,此类因素均有可能影响终点效果,尤其运动强度这一关键因素,因此我们需要进一步去研究证实哪些人群、何种运动强度、持续多长时间可以改善心衰患者死亡与住院风险。

最后,从卫生经济学角度去分析心脏康复,心脏康复虽然不能给医疗单位带来很大的经济收益,但是对于国家来说,可以大大节约医疗开支,减少医疗保险的负担。因此,心脏康复是发展健康中国战略的一个很好的抓手,无论对于心衰还是其他心血管疾病患者来说,都可以给患者带来未来幸福生活的希望。

心力衰竭心脏康复路还很长,需要大家共同努力

尽管目前心脏康复的理念在医患中接受程度较既往有了长足进步,但由于心力衰竭的心脏康复有其特殊性,风险及难度较其他疾病高,也可称之为心脏康复领域的制高点,专业性较强,对从事心力衰竭心脏康复的专业人员存在较高要求,目前在三级医院此方面人才储备尚不足。

慢性稳定性心衰心脏康复未来的主要场所应该在基层医院,需要形成三级医院与基层医院心脏康复转诊的闭环式管理模式,高危及不稳定心衰患者在三级医院,稳定的心衰患者下沉至社区医院,当然对于社区医院来说,心衰心脏康复人才更加不足。除了人才培养之外,目前心衰心脏康复的规范流程与路径正在不断完善中,同时还需要在行政部门主导、行业协会执行开展心衰心脏康复的质量控制工作,这样才能不断完善心衰心脏康复系统,做到真正的安全、有效,同时节约医保开支。所以心衰心脏康复路还很长,需要大家共同努力!  


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关键词:
康复,心脏,患者,运动,心衰

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