面对1例30岁急性胸痛患者,基层医生如何接诊?

2020
11/12

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姜岳、杨凯文 /  中国医学论坛报今日循环
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对于急症,全科医生不仅关注疾病本身,更应关注患者内心的感受,使用全科RICE问诊模式,了解患者的担忧,予以心理安慰,体现以“病人”为中心的全科诊疗特色。

案例介绍

1例30岁男性患者,主诉“间断胸痛半个月,加重3小时”,来社区卫生服务中心就诊。吸烟史10年。职业为个体职员。

面对此患者,医生如何接诊?需要询问哪些病史来确定疾病诊断?

主要问诊内容

①  起病情况与患病时间。

②  “胸痛”的诱因、部位(有无放射)、性质、持续时间、加重及缓解因素、发作频率。

③  是否为第一次发作,若不是,需描述以前的发作情况,以及本次发作有无变化。

④  伴随症状。

⑤  有无需要鉴别诊断的其他症状。

⑥  既往史应注意询问有无冠心病、高血压、糖尿病、血脂异常、呼吸系统疾病等病史;有无消化道溃疡、急腹症等;有无外伤、手术史。

对于基层医生,急性胸痛患者问诊应迅速、思路清晰,重点排查致命性胸痛,包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤(冲击伤)、急性肺栓塞、张力性气胸等。

该患者问诊结果

患者半个月前无明显诱因出现胸骨后疼痛,呈压榨感,无咽部紧缩及后背部放射,伴微微出汗,无心悸、头晕、晕厥,每天均有发作,约1~2次,每次持续约1~2小时可自行缓解,未重视及系统诊治。

3小时前患者午饭后再次出现胸痛,性质部位同前,程度较前加重,持续不缓解,与呼吸及体位无关,伴大汗,无恶心、呕吐,无发热、咯血、呼吸困难,无肋、腰、下肢疼痛及暂时性瘫痪等症状。

患者既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常病史。否认消化道溃疡、胆囊结石等病史。否认外伤、手术史。

医生还需要了解哪些内容?

有研究发现,坚持健康的生活方式有可能避免2/3的重大冠状动脉事件和2/5的急性缺血性脑卒中。医生在接诊患者时需要遵循“以患者为中心”的诊疗原则,还应重点关注患者的生活方式,了解吸烟、饮酒、饮食、运动、睡眠、心理及家庭支持、经济状况等家庭社会背景因素。

个人史问诊结果

患者吸烟史10年,每日20支,未戒烟。否认酗酒史。喜爱肉食,经常与朋友外出聚餐,生活方式不规律,经常熬夜,睡眠一般,食盐6~8 g/d,每天健身运动1小时。家庭和睦,经济条件良好。

RICE问诊模式问诊结果

基层医生可以使用RICE问诊模式来探索其内心感受和就医的真正目的。该患者问诊结果如下。

患者就诊的原因(reason,R)  间断胸痛半个月,加重3小时,想明确胸痛的原因来诊。

患者对疾病的看法和理解(ideas,I)  怀疑自己的心脏存在问题,但觉得自己还年轻,起初未予重视。

患者担心和忧虑什么(concerns,C)  近期加重,担心危及生命。

患者的预期(expectations,E)  缓解症状,治疗疾病。

需要进行哪些体格检查项目?

查体要点

应密切注意患者生命体征,患者的一般状态,有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等;听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律;评估神经系统体征等。

查体结果

体温37℃,双臂血压110/80 mmHg,脉搏70次/分,呼吸22次/分。身高172 cm,体重80 kg,腰围110 cm,体质指数(BMI)27.04 kg/m2。神志清,皮肤潮湿,痛苦表情,体型偏胖,查体合作。

口唇、睑结膜无苍白,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征(-),颈动脉区未闻及血管杂音。胸部皮肤未见疱疹,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰、双侧对称,双肺未闻及干湿性啰音。心脏叩诊不大,律齐,心率70次/分,未闻及奔马律、S3及S4,P2无亢进,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛,肝脾未及肿大,墨菲征(-),腹主动脉、双侧肾动脉未闻及血管杂音。四肢肌力、肌张力正常,双侧巴宾斯基征(-),双下肢无水肿。

在社区门诊能做哪些辅助检查?

心电图:应在首次医疗接触(FMC)10分钟内完成标准12导联心电图,疑为下壁和右室心肌梗死建议加做V3R~V5R及V7~V9的18导联心电图。

胸部X线片:适用于排查呼吸系统源性胸痛患者,可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。

一般检查:血糖、电解质等。

有条件的社区可加做以下检查。

心肌损伤标志物:心肌肌钙蛋白(cTn)是急性冠脉综合征(ACS)定义与分型的主要标志物。无法早期确诊的胸痛患者如首次检查 cTn为阴性,需4~6小时后复查以除外心肌梗死。对于有缺血性胸痛症状或心电图改变的患者,不能因等待心肌损伤标志物检测结果延误治疗时机。

D-二聚体:可作为急性肺栓塞的筛查指标,D-二聚体<500 μg/L,可基本除外急性肺栓塞。

血气分析:关注血氧,多数急性肺栓塞患者血气分析氧分压(PaO2)<80 mmHg伴二氧化碳分压(PaCO2)下降。

超声心动图:可发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内游离内膜瓣、右心扩大等,有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。对于其他非致命性胸痛,如应激性心肌病、心包积液等,超声心动图也具有重要的诊断价值。

该患者18导联心电图提示V1~V5导联ST段抬高,快速指尖血糖6.1 mmol/L,电解质正常。

该患者初步病情评价

胸痛待查,急性心肌梗死可能性大。心功能Ⅰ级(Killip分级)。

面对该患者,转诊前应如何处理?

紧急处理

包括保持气道通畅、心电监护、吸氧、建立静脉通道、维持呼吸与循环稳定、止痛等对症处理。严重低血压时可静脉滴注去甲肾上腺素。如病因明确,应尽早给予针对原发病的药物治疗。急性冠脉综合征(ACS)无禁忌证时应给予抗血小板、抗凝、吗啡镇痛、硝酸酯类药物等治疗。

患者紧急转诊前的急救处理

将患者平车推入抢救室,同时组建急救团队,至少包括一名全科医生和一名护士,必要时请示科主任及院领导。

①  嘱患者绝对卧床休息,保持周围环境安静。

②  保持呼吸道通畅,吸氧,心电监护。

③  动态监测心电图,备好除颤仪,若发生心脏骤停,立刻开始心肺复苏(CPR)。

④  静脉采血:血常规、肝肾功能、血糖、心肌酶等。注意事项:不要等待采血结果,后期打电话告知家属或三级医院主管医师。

⑤  阿司匹林肠溶片300 mg 嚼服。

⑥  建立静脉通道:0.9%生理盐水250 ml+硝酸甘油5 mg,ivgtt,12滴/分。注意事项:下壁心肌梗死,血压低时慎用,使用时应密切监测患者血压。

⑦  拨打120急救电话,及时转至最近的三级医院进行诊治,优先选择有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)资质的医院。

⑧  安抚患者,告知患者目前可能患有急性心肌梗死,这是由于心脏血管闭塞引起的,虽然疾病本身可以危及生命,但患者不必紧张,相对年轻,目前生命体征平稳,大部分情况下,通过及时转诊进行血管再灌注治疗是可救治的,解释告知家属病情及下一步处理。注意事项:交代病情危重,随时可能出现心律失常、猝死等风险,家属或患者本人签字。

⑨  写病历摘要(包括诊疗经过),带去三级医院供参考。

患者转诊的指征有哪些?

① 首次发生心绞痛;

② 无典型胸痛发作,但心电图ST-T有动态异常改变;

③ 首次发现的陈旧性心肌梗死;

④ 新发心肌梗死或可疑心肌梗死;

⑤ 不稳定性心绞痛;

⑥ 新近发生的心力衰竭;

⑦ 正在恶化的慢性心力衰竭;

⑧ 需要调整治疗方案者,包括心律失常治疗药物的调整、经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限、需要药物治疗的危险因素控制不理想、需要介入或外科搭桥手术治疗、抗凝治疗药物调整;

⑨ 需做进一步检查者,包括需进行运动试验、心肌灌注成像、超声心动图、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。

本患者目前新发心肌梗死或可疑心肌梗死,因此需要三级医院做进一步检查明确诊断,必要时可行介入、外科搭桥手术治疗,符合转诊指征,需要紧急转诊。

三级医院抢救室的处理有哪些?

发病当日完善心电图、心肌酶、心肌肌钙蛋白(cTn)、血气分析、超声心动图等检查。予吸氧,吗啡2 mg止痛。患者收入抢救室时,心电图回落至基线,胸痛症状缓解,考虑冠脉痉挛可能。进入医院绿色通道评估后,暂不行急诊PCI,拟择期进行,继续观察,予抗血小板、抗凝、抑酸、调脂及对症诊疗。

三级医院处理及出院情况

三级医院处理:择期PCI结果示左前降支近端血管最狭窄程度<30%,血栓脱落在间隔支,考虑血栓自溶,未置入支架。患者术后病情稳定,无胸痛发作。

出院诊断:急性前壁心肌梗死,心功能Ⅰ级(Killip分级);血脂异常;高同型半胱氨酸血症;反流性食管炎。

三级医院出院带药:阿司匹林肠溶片0.1 g,qd;替格瑞洛90 mg,bid;马来酸依那普利叶酸片1片,qd;琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg,qd;阿托伐他汀20 mg,qn;雷贝拉唑肠溶胶囊20 mg,qd;硝酸甘油气雾剂,必要时。

如何为该患者制定运动处方?

该患者目前是否可以进行运动?

运动评估:基于运动的心脏康复可降低ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的全因死亡率和再梗死,有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。患者住院期间应进行运动负荷试验,客观评估运动能力,制定运动康复计划。

出院后如何制定冠心病运动处方?

运动类型:有氧运动为主(如快步行走等)。

运动强度:中等强度,运动时心率应控制在(220 -年龄)×(60%~80%)=114~152次/分之间,以微微出汗、走路时能够与人对话为宜。

运动持续时间:刚发生心血管事件的患者,从15 min/d开始,每周增加1~5 min,直至达到最佳的运动时间30~60 min/d。

运动频率:每周至少5天,并逐渐增加抗阻训练。

注意事项:运动锻炼应循序渐进,避免诱发心绞痛和心力衰竭。穿舒适鞋袜,与家人或朋友结伴运动,随身携带硝酸甘油等急救药品,出现头晕、胸闷、胸痛、大汗等不适,应立即停止,必要时去医院检查。

该患者在社区的随访要点有哪些?

患者三级医院治疗完成,病情稳定2周后在社区随访。自出院后无胸痛发作,已戒烟,低盐低脂饮食,目前每日步行30 min,可耐受,心率64次/分,血压110/70 mmHg,余查体同前,未出现新体征。心电图检查未见明显异常。目前规律应用冠心病二级预防治疗,无药物不良反应,规律作息,无其他不适,心态良好。

对于急症,全科医生不仅关注疾病本身,更应关注患者内心的感受,使用全科RICE问诊模式,了解患者的担忧,予以心理安慰,体现以“病人”为中心的全科诊疗特色。双向转诊及转回社区后处理,形成闭环模式,通过随访发现患者的疾病改善情况,及有无新的并发症出现,体现全科连续性地管理优势。全科医生应加强对患者的健康宣教,消除危险因素,包括戒烟,低盐低脂饮食,改善生活方式,循序渐进,目的是减少心肌梗死再发,提高患者的生活质量。


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关键词:
胸痛,运动,心肌梗死,治疗

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