“DRG+DIP”,让医保支付方管理更“简单”、医院管理更“复杂”

2020
11/06

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戴丁荣(特约) / 健康界
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现在有了“预付+病种”作为管理工具,医院管理部门可以进行更细化的管理,其模式也从结果管理转变为过程管理,更加“复杂”了。

区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)将在2021年全面推行,这是一种基于“预付+病种”的全新医保基金支付方式,必将对医改产生重大影响,因为这种支付方式不仅对医保基金使用效率有深远影响,更重要的是将会导致医保支付方和医疗服务提供方管理模式发生根本改变。

一、政策实施的目的

医疗保险政策支付制度改革的目的,就是规范医疗服务行为,控制不合理费用的增长,促进分级诊疗,合理配置医疗资源和使用医保基金,减轻参保人的疾病的自负部分经济负担。

医保支付方通过一些指标对支付效率和行为规范性进行评价。从一些试点城市的医疗机构结算数据的比较研究中,分析参保人住院次均医疗总费用,可评估政策的实施是否控制了医疗费用的增长,分析平均住院天数、偏差病历数、收治病种情况等可评估床位周转情况及是否对分级诊疗产生积极影响,分析参保人自付部分费用的变化来评估是否一定程度上缓解了一些经济负担。

二、医保支付方管理更“简单”了

“预付+病种”的医保支付方式使医保支付方的管理相对简单了,管理方式从过程管理变为了结果管理。

一是因为诊疗行为的定价权变了。

医保支付方式按照对医疗服务供给方的行为控制为标准,可以分为预付制和后付制。后付制的典型代表是按项目付费,而预付制就是DRG以及总控下的按病种分值付费。在后付制年代,诊疗的定价权在医生,一个患者诊疗过程的收费标准是根据医生的“一支笔”计算的,医保支付的科学性、对治疗行为的合理性判断上明显不足。

医保总额控制下的DRG和按病种分值付费方法则标志着预付制时代来临。“预付+病种”包含了两层含义:一方面,是定价权从医生转移到了医保支付方。某个病种的支付标准以前是按照项目叠加起来的,预付制度下,某个病种的支付标准则是均次费用,对医生诊疗过程不给予过多干预,将过程控制转为了结果控制。

另一方面则是支付对象变化了。以前是单个患者的每个项目,现在是相同病种的一类患者。按项目支付,要针对每一个患者的每个项目,这种支付方式的科学性评价难度可想而知。以病种为支付单元,支付的对象明显减少了,因为病种其实是把患者汇总并聚类。相对于大型医院10万个出院病人,1万个病种的管理还是要相对简单的多。尽管病种分组始终存在争议,也将是科学性和合理性的焦点。虽然相同的疾病往往需要获得不同的治疗导致病种的分类和测算上难度非常大,这也是争议的焦点,但是以病种为支付对象却为支付的科学性和合理性奠定了一个非常好的基础。

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关键词:
DIP,DRG,医院管理,医保支付

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