半路杀出的DIP，是DRG推行不顺的妥协吗？

2000年以来，中国医保支付方式改革的一大方向是从后付制到预付制，希望遏制按项目付费诱导的过度医疗，控制不断攀升的医疗费用。

2012年全国范围内推行的总额预付制可以说是支付方式改革的第一轮质变，但医疗费用总额虽然控制住了，但却出现了另一个苗头——医保设定支付上限后，医院、医生消极怠工，延伸出推诿病人、减少必要医疗成本等行为。

如何既实现费用控制，又能尊重临床，让医务人员的付出得到合理的回报？这就是正在30个试点城市模拟运营的DRG。

2019年发布的顶层架构文件显示，2020年12月前要完成DRG模拟运营，从2021年起在试点城市启动实际付费。

正当各医院忙不迭研究DRG这个即将落地的靴子时，国家医保局10月19日发文要开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，也就是所谓的DIP。

从DRG到DIP，两种支付模式到底有何不同？对医院将产生何种影响？为何在DRG试点还未结束时推出DIP试点？健康界为您深度解读。

DRG是医保支付方式的第二轮质变

众所周知，我国医保支付方式采用的一直是后付制，即按项目付费——医院每收治一个病人，就把病人接受的各项检查和服务一一列出，分别计费，然后将医疗费用送到医保部门，后者对其进行审查报销。

这种方式下，医院与医生居于主导地位，其操作较为方便自由，医保等第三方部门对其治疗过程的监管与干预较弱，由此极易诱导过度医疗，不断拉高医疗费用——不仅造成医保统筹基金面临越来越大的结余压力，也加重了患者就医的负担，加剧了看病难、看病贵。

为解决这一难题，国家医保部门开始向预付制转变，这被视为医保支付方式的第一次质变。

所谓预付制，即预先支付制，在医疗行为发展之前，医保部门按一定标准将一定时期（通常是一年）的医疗费用预先支付给医院。医保部分根据调研得出支付总额之后，医院“超支分担、结余奖励”——超出的部门由医院自己想办法填补，而医院通过精打细算结余出来的，就当作奖励归医院所有。

这一模式会倒逼医院从利润中心转变为成本控制，主动降低费用开支，减少非必要的医疗行为。总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付（DRG）等均是预付制。

2010年以来，多个城市开始实行总额预付制，每年给医院设定年度总额预付指标，超支分担，结余奖励。实行以来，效果明显，医保费用上涨得到有效遏制，但副作用同样明显——医保设定了支付上限之后，医院、医生消极怠工，延伸出推诿病人、减少必要医疗成本等行为。

如何在控费的同时，能激发医务人员的工作积极性？这就需要在预算的基础上进行精细化改革，由粗放的预付制向精细化转变，而后者的代表，即DRG。而这，也被视为医保支付方式的第二次质变。

病案首页质量不高阻碍DRG落地

如何比较出医院或医生的优劣，以便作出适当选择？人们通常很难回答这个问题，因为不同医院或医生收治的病人数量与类型不同，相互之间难以直接比较。

为解决这个困难，产生了“病例组合（Case-Mix）”概念——将临床过程相近、资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同“权重（Weight）”反映各组特征——同组之间病例可直接比较，不同组病例经权重调整后也可进行比较。

20世纪60年代以来，涌现出多种病例组合工具，其中就有DRG。所以，DRG本质就是疾病分类方法，将复杂繁多的临床行为简化，以提高管理效率。

具体来看，DRG主要将临床过程与资源消耗相近的若干病例划分到一个病组内——临床过程相近，即疾病类型与治疗方式相同；资源消耗相同，即病例个体特征不同带来的资源消耗（住院时间与费用）相同。

分完组之后，DRG既能用于支付管理，也能用来监测医疗质量，进行绩效管理，总体是一套“医疗管理工具”。

目前在中国试点城市推行的DRG主要是国家医保局出版的CHS-DRG，该版本汇集了国内主流的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG四大版本的优点，是唯一用于付费的版本。

该版本主要有两大内容：一是分组。第一步首先由医学专家根据上文提到的“疾病诊断”“治疗方式”两个维度确定临床过度相似的病组，即“核心疾病诊断相关组（ADRG）。简单理解，就是理论层面的分组，目前国家已发布了376组，全国统一，不得任意更改。

第二步则是根据实践中存在患者个体差异，在第一步分组基础上，进一步将资源消耗相似的病组划分出来，形成“诊断相关组（DRG）”。由于各地区患者疾病谱等情况不同，该组可由试点城市医保局自己分，由国家医保局审核通过即可使用；如试点城市没有能力自己划分，也可使用国家医保局公布的分组方案——今年6月发布了1.0版分组方案，形成了618个组。

分组之后，便是确定病组的支付标准。不同病组如何合理定价？首先需测算出该地区的“费率”，即区域内整体次均医疗费用（A），然后再测算出该病组的次均费用（B），该病组次均费用（B）与区域整体次均费用（A）的比值，即权重（weight）。“实际上就是以医疗费用为表现形式，体现病组的难易程度。”某专家告诉健康界，病组较难较复杂，则权重高，病组较简单容易，则权重低。