2020年了，你真的拥有自己的家庭医生了吗？

目前，现行我国医疗服务体系效率与质量提升的关键在于推进分级诊疗，而落实分级诊疗的关键则在家庭医生。

培养全科医生，促进家庭医生签约服务，构筑基层医疗“第一防线”，便成为落实分级诊疗、优化就医秩序的关键，也成为目前医改的重要方向。

早在2016年，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》就曾提出，2020年要实现城乡每万名拥有2-3名合格的全科医生，力争将家庭医生签约服务从重点人群扩大到全人群，实现家庭医生签约服务制度全覆盖。

然而，距2020年结束仅2个月，笔者曾询问身边大多数人，尤其是年轻人，仍不知家庭医生为何物。

2020年，你拥有自己的家庭医生了吗？你享受到家庭医生提供的服务了吗？生病之后，你会首先咨询家庭医生，而非直接前往三甲大医院吗？

近日，健康界对北京、广州两地家庭医生发展状况进行调研，试图窥见目前家庭医生发展面临的困境，以及未来可能的出路。

政策层层加码 签约率仍不高

1961年新英格兰杂志曾发表一篇论文提出，1000名居民中，其中800人出现身体不适症状，只有327人会寻求医疗服务，然而最终只会有8人住院，低于1人需要去医疗学术中心住院（可以理解为我国的医学院附属医院）。

这意味着，绝大多数医疗问题都无须前往医院。在国外，居民生病后会首先找全科医生（即家庭医生），由他们解决或转诊至大医院。这种以家庭医生为“守门人”的医疗秩序，被认为投入最少，效益最大，医疗资源的利用效率最高。

而在中国，不乏不管大病小病，都习惯前往三甲医院的患者，这不仅加剧了医疗资源的浪费，也有悖于解开“看病难、看病贵”的困境。

为改变国人的就医习惯与秩序，国家早在1997年就提出“加快发展全科医学，培养全科医师，发展城市社区卫生服务”的战略任务。尤其是2009年新一轮医改后，随着上海、广州等地陆续开启试点工作，家庭医生签约工作加速推进。

概括来看，家庭医生基本的发展逻辑为：培养一定数量全科医生，吸引其在社区卫生服务中心工作，开展家庭医生签约服务，对签约人群开展健康管理，吸引首诊在社区，同时，实施医保按人头付费，使家庭医生成为居民健康和医疗经费“守门人”，优化就医秩序，提升医疗资源使用效率，节省医保开支。

根据文件，家庭医生提供的服务内容主要包括：为居民提供常见病诊治、给予就医指导、向上级医院精准转诊，建立居民电子健康档案、为行动不便的居民提供上门服务及一些基本公共卫生服务。

如何提供这些服务？文件指出，家庭医生以基层医疗机构中的全科医生为主导，配备相应的护理、药剂等人员，签约对象首先是老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，逐步扩展到普通人群。签约费用则由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务费等渠道解决。

经过多年发展，全国全科医生的数量逐年增加，家庭医生相关的报道也常见诸报端。但是，即便以最简单的签约率指标来看，目前公开的信息均显示，2020年家庭医生签约服务实现全人群覆盖，仍有一定难度。

据媒体报道，截止2020年10月，天津家庭医生团队2400余个，服务人数420万左右（总人口超1500万），其中重点人群占比达60%；重庆家庭医生团队8427个，签约人数为485万（总人口超3000万），重点人群约占41%；截止2019年末，深圳庭医生团队2568个，重点人群签约率72%，常住居民签约率仅34.0%。可以看出，不管是重点人群，还是普通居民，家庭医生的签约比例都仍有提升空间。

大多数家庭医生“签而难约”

政策层频频发文，顶层框架愈发精细，家庭医生签约率虽有提升，但由于全科医生数量少、任务重，签约之后常常出现“无暇”履约的情况。

“全科医生每天的工作还是在社区卫生服务中心的门诊坐诊，一天差不多得看一百多个病人，几乎没有多余时间主动与居民联系，提供额外的签约服务。”2016年北京开始全面推行家庭医生服务签约，作为北京某社区的一名全科医生，郭春华也是600多个居民的签约家庭医生，她如是告诉健康界。

为吸引居民首诊在社区，国家出台了社区首诊提高报销比例、60岁以上老人免收挂号费等利好政策，将大量老年人导流至社区。给郭春华的感受是，他们前往社区的目的主要是拿药，因为报销比例高。

当接待门诊患者成为全科医生的主要工作之后，他们几乎没有额外的时间和精力做其他事情。“白天患者一个接着一个，这时如果有签约居民打来电话咨询，我们是没有时间接的。”她每次都是在中午吃饭休息时，才有空给居民回拨过去询问相关情况。“既要顾这头又要顾那头，两边很难同时兼顾，久而久之，很难与签约居民之间建立密切的联系。”

上文提到，家庭医生需要由全科医生组成团队提供签约服务。但是在实际工作中，与在门诊的全科医生一样，护士的工作也被“束缚”在社区卫生中心里。

政府下达了任务，却没有给出具体的实现路径与相应的保障机制，或许是北京家庭医生服务“签而难约”的重要原因。“说实话，我真正管到的可能只有200左右的重点人群，主要还是因为这部分人经常到社区看门诊，联系比较紧密，其他的人群，真顾不上。”郭春华认为，北京家庭医生的发展仍处于初级阶段，服务内容、体系、价格等均需进一步明确和完善。

激励不足是关键

其中最为关键的，是家庭医生的收费。

在北京，家庭医生签约服务免费向居民提供，上门服务一次的费用为10元。此前，北京卫生局基层处处长许峻峰曾表示，社区卫生机构必须坚持公平、基本、公益，北京不希望家庭医生实行收费的定制服务。

收费太低，全科医生的工资基本上全部由财政负担。郭春华所在的社区卫生服务中心是财政全额拨款的，签约家庭医生之后，全科医生在年终经过相关考核后，会得到相应奖金。但据介绍，整体上奖金数量并不多，难以起到真正的激励作用。

免费提供家庭医生服务虽然惠及了民生，但由于免费或上门服务价格太低，难以真正体现医务人员的服务价值，医务人员虽会按要求完成上级交代的任务，但缺乏把服务做好的动力。