医保支付改革：应关注并进一步细分疾病大类和服务主体

医保支付方式改革，这两年尤以“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组（DRGs）付费”最受人瞩目，“门诊特殊慢性病按人头付费”起一些热度，“医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费”没太多变化。但是，这些医保支付方式连同按项目付费等加到一起，才构成有机覆盖的、有效作用的整体。

医保支付范围动态调整、支付标准探索省级试点，是今年下半年的医保专项改革热点，牵动着太多制药企业、医院、医生、参保患者的关注、期盼。本文，我们从医保支付体系离不开多层次医疗保障体系、离不开相关疾病所属的大类出发，以五个疾病大类和四种医疗服务主体为研究对象，探讨综合医改、医保改革、健康中国可能适用的一些内涵。

疾病类别一：罕见病

从“70万天价药”、罕见病的遗传发病特征，可以看到：第一，应承认并充分发挥慈善捐赠、药企赠药活动、医疗救助的管用性；第二，应认清基本医保、大病保险的保险性质，以及商业健康保险的保险性质暂时无法大规模覆盖遗传性疾病，否则不仅影响制度运行效率，更累及参保者权益公平；第三，应在增加医疗救治可及性的同时，利用新医学技术、新健康理念做好有效的备案、预防措施，这需要医疗服务与公共卫生做好衔接，罕见病是全社会的责任。

疾病类别二：慢性病

从“城乡居民医保可报销‘两病’门诊费用”、“落实门诊两病门诊用药保障机制”、“职工医保个人账户改革”、“地方探索高血压、糖尿病用药带量采购”等举措，可以看到：第一，国家及地方药品集采在很短时间实现高血压、糖尿病治疗一线用药价格的明显降幅，这惠及我们每一个人，使“两病”相关的按项目付费或其他医保支付方式的收付费水平都更加可控制、可承受、可持续。

第二，以高血压、糖尿病作为突破口，纵向来看，还能进一步规范诊断规程和治疗路径，还能根据临床指征选择用药方案及方案调整，还能将更宽赛道、层次的治疗药品以集中谈判或集中招采方式纳入医保目录、公立医院用药目录。横向来看，还能对慢阻肺、高血脂、肝硬化、类风湿性关节炎合并关节的改变、慢性肾衰、心衰、贫血等疾病加大药价改革力度，强调按门诊慢特病种提高医疗保障，进一步控制个人自费或自付金额水平。

第三，结合大健康的预防保健意识和功能、互联网+医疗便利、家庭医生职责、商业健康保险“管理式医疗”等的共同作用做好慢性病管理，提高疾病诊断率、控制率和康复期管理。

疾病类别三：精神心理疾病

自1992年开始，10月10日是世界精神卫生日。世界卫生组织认为，精神卫生是一种健康状态，在这种状态下，每个人都能够认识到自身潜力，能够适应正常的生活压力，能够有成效第工作，并能够为其居住的社区做出贡献。在世界范围内，每40秒就有一人死于自杀。抑郁症、躁郁症、焦虑症、强迫症、痴呆、睡眠障碍、精神分裂症并不能代表全部精神心理疾病。目前针对心理咨询的收费问题，每个省份都有不同规定，有的省份可以报销一部分心理治疗费用，心理咨询费用往往较少纳入医保支付范围。