医保支付改革:应关注并进一步细分疾病大类和服务主体

2020
10/16

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码万祺(特约) / 健康界
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医生集团在重特大疾病、慢性病、罕见病的多学科诊断及知识图谱创造上宜多做贡献。

医保支付方式改革,这两年尤以“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组(DRGs)付费”最受人瞩目,“门诊特殊慢性病按人头付费”起一些热度,“医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费”没太多变化。但是,这些医保支付方式连同按项目付费等加到一起,才构成有机覆盖的、有效作用的整体。

医保支付范围动态调整、支付标准探索省级试点,是今年下半年的医保专项改革热点,牵动着太多制药企业、医院、医生、参保患者的关注、期盼。本文,我们从医保支付体系离不开多层次医疗保障体系、离不开相关疾病所属的大类出发,以五个疾病大类和四种医疗服务主体为研究对象,探讨综合医改、医保改革、健康中国可能适用的一些内涵。

疾病类别一:罕见病

从“70万天价药”、罕见病的遗传发病特征,可以看到:第一,应承认并充分发挥慈善捐赠、药企赠药活动、医疗救助的管用性;第二,应认清基本医保、大病保险的保险性质,以及商业健康保险的保险性质暂时无法大规模覆盖遗传性疾病,否则不仅影响制度运行效率,更累及参保者权益公平;第三,应在增加医疗救治可及性的同时,利用新医学技术、新健康理念做好有效的备案、预防措施,这需要医疗服务与公共卫生做好衔接,罕见病是全社会的责任。

疾病类别二:慢性病

从“城乡居民医保可报销‘两病’门诊费用”、“落实门诊两病门诊用药保障机制”、“职工医保个人账户改革”、“地方探索高血压、糖尿病用药带量采购”等举措,可以看到:第一,国家及地方药品集采在很短时间实现高血压、糖尿病治疗一线用药价格的明显降幅,这惠及我们每一个人,使“两病”相关的按项目付费或其他医保支付方式的收付费水平都更加可控制、可承受、可持续。

第二,以高血压、糖尿病作为突破口,纵向来看,还能进一步规范诊断规程和治疗路径,还能根据临床指征选择用药方案及方案调整,还能将更宽赛道、层次的治疗药品以集中谈判或集中招采方式纳入医保目录、公立医院用药目录。横向来看,还能对慢阻肺、高血脂、肝硬化、类风湿性关节炎合并关节的改变、慢性肾衰、心衰、贫血等疾病加大药价改革力度,强调按门诊慢特病种提高医疗保障,进一步控制个人自费或自付金额水平。

第三,结合大健康的预防保健意识和功能、互联网+医疗便利、家庭医生职责、商业健康保险“管理式医疗”等的共同作用做好慢性病管理,提高疾病诊断率、控制率和康复期管理。

疾病类别三:精神心理疾病

自1992年开始,10月10日是世界精神卫生日。世界卫生组织认为,精神卫生是一种健康状态,在这种状态下,每个人都能够认识到自身潜力,能够适应正常的生活压力,能够有成效第工作,并能够为其居住的社区做出贡献。在世界范围内,每40秒就有一人死于自杀。抑郁症、躁郁症、焦虑症、强迫症、痴呆、睡眠障碍、精神分裂症并不能代表全部精神心理疾病。目前针对心理咨询的收费问题,每个省份都有不同规定,有的省份可以报销一部分心理治疗费用,心理咨询费用往往较少纳入医保支付范围。

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关键词:
医保支付改革,罕见病,专科医院

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