中国VTE防治大会|肺移植术后如何预防VTE的发生?郭璐医生深度解读

2020
10/16

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林怡婷 / 健康界
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肺移植术后为何要进行VTE防治?VTE管理如何进行?看看最新专家解读。

肺移植是目前终末期肺疾病患者唯一有效的治疗手段,同时这也是一项高风险、高花费的手术,移植受者术后将面临出血、感染、排斥、药物不良反应、脏器功能不全等诸多挑战。其中,静脉血栓栓塞症(VTE)是肺移植术后的常见并发症之一。不同移植中心的VTE发生率存在较大差异。

2020年10月13日,2020中国VTE防治大会在北京召开。本次会议聚集了相关领域知名专家与学者就VTE防治的诊治、护理、管理、信息、药学、检验、影像学等多个方面进行深入探讨。四川省人民医院呼吸与危重症医学科郭璐教授以“肺移植术后VTE的管理”为主题,对肺移植术后为何要进行VTE防治、VTE管理如何进行等问题展开了深入浅出讲述。

肺移植术后为何要重视VTE防治?

郭璐教授介绍,肺移植的患者术前常存在高凝原发病,如COPD、肺纤维化和肺高压等,导致纤溶功能障碍;而术后早期机械通气时间延长(>48h),同时术前与围手术期长期卧床以及进行深静脉和动脉置管等问题,这些都是导致肺移植术后VTE发病的根本原因。

据文献报道,肺移植受者的VTE 发生率约 8%~43.8%,其中包括深静脉血栓形成 (DVT)和肺栓塞(PTE)两种不同的表现形式。国外多项研究证实,VTE的发生不仅增加移植受者的住院时间与医疗花费,而且与受者的生存率降低也密切相关。“肺移植术后,VTE常与手术症状相混淆,如胸痛、呼吸困难等,如果无法及时辨别,会危及患者生命。”郭璐教授强调。

图1: VTE与肺移植术后死亡相关性

VTE是肺移植术后死亡的独立预测因子,发生VTE的移植受者死亡风险是未发生VTE者的1.7倍,与肺移植受者不良预防有关。不论是早发或者是晚发的VTE,都与肺移植术后死亡独立相关。无锡肺移植中心数据显示,2015年1月至2017年12月375例肺移植临床资料分析VTE的发生率为6.0%,发生DVT的中位时间为62 d,发生PTE的中位时间为67.5 d。郭璐教授解释道,病人从肺移植后,自身接受移植物尚且需要一段时间,因此这段时间内都要警惕VTE的发生。

因此,积极筛查并及时处理VTE等血栓性事件对改善移植受者的临床预后具有重要意义。

如何过肩肺移植术后VTE防治体系?

肺移植术后,VTE预防策略有以下3点:

1、预防措施取决于出血和VTE风险

对于VTE风险高而出血风险低的患者,应考虑进行药物预防;对于VTE风险高,但是存在活动性出血或有出血风险的思者可给予机械预防。

2、内外科有不同的评估方法

VTE风险评估,外科患者推荐使用Caprini评分进行VTE风险评估;内科患者推荐使用Padua评分进行VTE风险评估。出血风险评估,由于内外科患者出血风险因素不同,因此出血风险评估方法也不同。

3、VTE预防措施

基本预防包括加强教育活动:注意活动;避免脱水。药物预防方面,目前可选择的药物包括LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOACs等。机械预防包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。

郭璐教授特别介绍了移植术后免疫抑制剂对VTE发生率的影响。目前的研究表明,免疫抑制剂西罗莫司相较于硫唑嘌呤,VTE的发生率更高,危险比高达5.2;而依维莫司相较于霉酚酸酯,VTE的发生率也更高。因此,在术后有较高VTE发生风险的病人要适当调整其免疫抑制剂的使用。

那么,预防VTE时间需要持续多久呢?目前尚无定论。一项来自西班牙的研究将333例肺移植受者分为两组,一组只在住院期间使用依诺肝素抗凝,另一组则将依诺肝素抗凝时间延长至90天,结果发现延长抗凝时间并未降低VTE的发生率。

图2: VTE预防措施

郭璐教授强调,存在VTE风险的患者肺移植手术方式的选择也需谨慎。肺移植术中,若病情允许,不推荐使用ECMO;若必须使用ECMO,不推荐在有DVT的肢体置入ECMO;双侧PTE的患者,推荐行双肺移植;若条件只允许做单肺移植,应选择血栓负荷大的一侧行肺移植手术;单侧PTE的患者,若条件只允许做单肺移植,应选择PTE的一侧行肺移植手术。

肺移植术后VTE如何进行监测呢?首先,需重视提前定期筛查的必要性;临床上,推荐肺移植术后患者定期行VTE相关实验室检查(如D二聚体、CUS等);也推荐新出现PTE相应症状的患者立即行CTPA或核素肺通气/灌注(V/Q)显像,新出现DVT相关症状的患者立即行CUS检查。

肺移植术后VTE临床表现、诊断与治疗

DVT表现为左右不对称的上肢或下肢肿胀,确诊依靠血管彩色多普勒超声,警惕“静默型”血栓形成,强调对高危患者的定期筛查;肺栓塞表现为突发胸闷、胸痛、呼吸困难和咯血等。突发血氧饱和度下降。血气分析示低氧血症和低碳酸血症。心电图可见窦性心动过速,典型心电图改变可有I导联 S波变深及皿导联出现Q波、T波倒置。这是都是VTE的典型症状,而确诊需依靠 CTPA、核素肺通气/灌注扫描和肺动脉造影。

郭璐教授表示,目前并无针对肺移植受者VTE的抗凝方案与抗凝强度的专家共识或指南可供借鉴。因此,肺移植术后应维持生命体征平稳;吸氧、镇静、镇痛;充分抗凝,VTE的治疗主要以低分子肝素抗凝为主,重症受者予普通肝素静脉微泵持续治疗,每2小时监测活化部分凝血酶时间;急性期后可改为华法林(定期监测国际标准化比值)或新型口服抗凝药(首选利伐沙班)序贯治疗;华法林与免疫抑制剂之间存在相互作用,新型口服抗凝药物或许是更好的选择。

对于肺移植术后VTE的介入治疗方面,术后早期急性VTE,若出血风险大,有药物溶栓禁忌,则可采用经皮局部溶栓的方法。国外有报道1例双肺移植术后1周出现急性右下肢DVT的患者,采用经皮局部溶栓成功,再置入下腔静脉滤器预防肺栓塞的病例。

图 3:肺移植术后VTE的出血风险

我国的肺移植事业整体起步较晚,有关肺移植术后VTE方面的研究较少。郭璐教授表示,“VTE是肺移植术后的常见并发症,围手术期ECMO应用为主要高危因素。具备VTE预防意识非常重要,VTE中高危患者应在肺移植围术期开始预防性抗凝治疗。VTE筛查应常规纳入肺移植围术期管理,及时发现VTE并启动抗凝治疗。抗凝方案应遵循个体化、精细化原则,时刻平衡治疗获益与出血风险,警惕严重出血并发症。”


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关键词:
中国VTE防治大会,肺移植,预防与治疗

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