新型抗凝药为一线药物,不建议用D二聚体指导抗凝!美国血液学会发布静脉血栓栓塞症指南

2020
10/13

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卢芳 /  中国循环杂志
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近日,美国血液学会发布了一份静脉血栓栓塞症临床管理新指南。

这份指南基于最新循证医学证据,由多学科专家进行撰写。其中要点如下:

1、建议对不复杂的急性深静脉血栓形成(DVT),家庭治疗优于住院治疗。不过对于因其他原因住院治疗、缺乏家庭支持、无力支付药物费用、有肢体风险或有出血高风险的患者不适用。

2、建议对于并发症风险较低的急性肺栓塞患者,给予家庭治疗而非住院治疗。风险评估基于肺栓塞严重指数(PESI)及其简化版,此外对于中高危或高危肺栓塞患者,以及出血风险较高患者可能住院治疗获益更大。

3、推荐直接口服新型抗凝药物作为急性深静脉血栓形成和肺栓塞一线治疗药物。对于无严重肾功能不全(肌酐清除率<30 ml/min),中-重度肝病及抗磷脂抗体综合征的患者,直接口服抗凝药物治疗优于维生素V拮抗剂(VKA)。

4、对于大多数近端深静脉血栓形成患者,抗凝治疗优于溶栓治疗。对于有肢体风险深静脉血栓形成患者(股青肿)或出血风险低的髂股深静脉血栓形成年轻特定患者,溶栓治疗是合理的。

5、对于合并右心功能不全的急性肺栓塞患者,单用抗凝药物好于常规溶栓治疗。对于代偿失调风险高而出血风险低的患者可考虑溶栓治疗。

6、对于广泛深静脉血栓形成并考虑适宜溶栓的患者,建议使用导管内定向溶栓,好于全身溶栓;相反,对于急性肺栓塞溶栓患者,全身性溶栓要好于导管内定向溶栓。

7、对于既往有明显心肺疾病以及合并有肺栓塞和血液动力学有变的近端DVT患者,建议单用抗凝治疗,优于抗凝治疗并置放下腔静脉滤器。不过对于有抗凝治疗禁忌证的患者,放置可回收下腔静脉滤器是适宜的。

8、指南对急性DVT/肺栓塞治疗时期进行了定义:5~21天定义为初始管理(initial management)期;3~6个月定义为初级治疗(primary treatment)期;3~6个月之后定义为二级治疗(secondary prevention)期。指南建议对于有一过性危险因素的急性深静脉血栓形成/肺栓塞患者,给予较短的抗凝疗程(3~6个月)。

9、指南不建议常规使用预后评分、D二聚体检测或静脉超声来指导抗凝时间。

10、对于接受VKA治疗的深静脉血栓形成和(或)肺栓塞进展患者,建议用低分子肝素,优于直接口服抗凝药物。不过这不适用于国际标准化比率控制不佳的患者。

11、对于有稳定性心血管病的深静脉血栓形成/肺栓塞患者,建议启动抗凝后暂停阿司匹林治疗。

12、对于非血栓后综合征高危的急性深静脉血栓形成患者,不建议常规使用压力袜。不过某些患者可能会受益于压力袜,以缓解急性深静脉血栓形成相关的水肿和疼痛。

来源:American Society of Hematology 2020 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Blood Adv, 2020, 4: 4693-4738.


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关键词:
住院治疗,风险,药物,患者,对于

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