遇到房颤不要慌,《2020 ESC房颤诊断和管理指南》告诉你这么做

2020
09/30

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段淑敏 杨亚平 / 健康界
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ESC最新发布的2020年《心房颤动诊断和管理指南》有哪些亮点和要点呢?一起来看看。

心房颤动(AF),简称房颤,是成年人中最常见的持续性心律失常,指室上性快速心律失常伴有不协调的心房电激活,导致无效的心房收缩。

每年有三分之一左右的欧洲人患AF,亚洲患者也不在少数,AF与人群高患病率、死亡率相关,给全球患者及医生、医疗体系都带来了沉重的负担。因此AF患者与医生都应当对AF有更全面的认识,以选择高效的治疗方案。

2020年8月29日,欧洲心脏病学会(ESC)发表了最新版《2020 ESC 心房颤动诊断和管理指南》(以下简称“新指南”)。相较《2016 ESC 心房颤动管理指南》(以下简称“旧指南”),2020版指南在AF诊断、筛查、治疗、术后管理等多方面都新增了不少建议,内容更详尽完善。不仅如此,新指南对原有的AF管理、药物使用、手术治疗等部分建议进行了证据更新、推荐等级调整,增强了指南的临床实践价值。本文将对新指南中的要点更新进行梳理,帮助大家更快熟悉新指南。

《2020 ESC 心房颤动诊断和管理指南》

指南新增意见

1.房颤评估4S法则

新指南的亮点之一,就是新增了对AF患者进行系统性评估的新方案,4S-AF方案包括卒中风险(Stroke risk)、症状严重性(Symptom severity)、AF负荷(Severity of AF burden)、AF基质严重性(Substrate severity)

指南提出对于所有AF患者都要考虑结构化表征,如卒中风险、症状严重程度、AF负担、亚型评估(4S-AF方案),从而简化对不同医疗水平下AF患者的评估,告知患者治疗决策,推动AF患者最优管理。(Ⅱa)

4S-AF方案

对于AF的诊断,指南强调需要心电图结果才能明确,并且在标准的12导联心电图或≥30s单导联心电图记录中心率无明显的重复P波,RR间期不规则(没有损害房室传导时)时,可诊断为临床AF。(Ⅰ)

在进行AF筛查时,新指南建议告知接受筛查的个体检测AF及治疗的意义。只有在医师检查了单导联心电图记录≥30s或12导联心电图后方能确诊患者是否阳性。对于阳性患者应该组织结构化转诊平台,由医师引导进一步的临床评估,确保AF诊断并提供最优管理策略。(Ⅰ)

2.“ABC”整体路径管理

AF患者的综合管理指通过跨学科团队协调一致的个体化护理路径为患者提供最优治疗方案。该方法的核心是患者。今年新指南的又一大亮点是提出了AF患者管理的“ABC”整体路径,“A”指抗凝/避免卒中(Anticoagulation/Avoid stroke),“B”指更好的症状管理(Better symptom management),“C”指心血管和共病的优化(Cardiovascular and Comorbidity optimization),该路径简化了不同医疗水平和不同专业间房颤患者的综合护理。与常规护理相比,ABC路径管理已被证实能够显著降低全因死亡/卒中/大出血/心血管死亡风险,降低心血管事件发生率及健康相关费用。

“ABC”整体路径管理

综合管理中,指南推荐定期收集患者报告的结局(PRO),从患者角度评估治疗效果,改善对患者的。(Ⅰ)

AF综合管理的组成

3.AF血栓栓塞事件的预防

对于正式的基于风险评分的出血风险评估,指南推荐使用HAS-BLED评分帮助确定可修正的出血风险因子,识别高出血风险患者(HAS-BLED评分≥3),以便尽早尽快进行临床检查和随访。(Ⅱa)

指南推荐定期重新评估患者卒中及出血风险,形成治疗策略(比如对不再处于卒中低风险的患者进行起始口服抗凝剂(OAC)治疗)并定位潜在的可修正出血风险因子。(Ⅰ)

对初始处于低卒中风险的AF患者,在指标评估后4-6个月应重新评估卒中的风险。(Ⅱa)

没有OAC绝对禁忌证的情况下,指南建议出血风险评估的结果不能指导治疗策略中对OAC的使用。(Ⅲ)

AF的临床分型不应限制血栓预防的适应证。(Ⅲ)

4. AF复律

只有血流动力学稳定的患者才能进行药物复律,并且需要在充分衡量患者血栓栓塞风险后。(Ⅰ)

指南特别强调患有鼻窦疾病、房室传导阻滞或QTc延长(>500 ms)的患者,不应当尝试药物复律,除非已经考虑了致心律失常和心动过缓的风险。(Ⅲ)

5.AF节律性消融

一般性的推荐:

对于是否进行导管消融,推荐根据手术流程考虑手术风险及术后AF复发的主要风险因素,并与患者进行讨论。(Ⅰ)

首次肺静脉隔离导管消融(PVI)后症状得以改善但仍然复发的AF患者,应考虑再次进行PVI。(Ⅱa)

抗心律失常药物治疗失败后的AF导管消融:

若抗心律失常药物(AAD)治疗失败或患者不耐受β受体阻滞剂,应考虑行PVI以控制阵发性和持续性AF患者节律并改善其复发症状。(Ⅱa)

一线治疗:

房颤导管消融PVI应被视为首要的节律控制疗法,以改善某些有症状患者的症状:在以下一些有症状的AF患者中,为改善症状,PVI应被视为首要的节律控制疗法:①阵发性AF发作(Ⅱa);②无主要复发风险因素的阵发性AF患者Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗的替代方案,需考虑患者意愿、获益及风险(Ⅱb)。

技术及科技:

除PVI外以外可以考虑增加其他消融灶,比如低压区、线性消融、碎裂电位、异位灶、转子等,但当前技术尚不成熟。(Ⅱb)

生活方式改善及其他策略:

指南建议患者应严格控制风险因素避免触发,这也是节律控制策略中的一部分。(Ⅰ)

6.心脏复律前后卒中风险管理

应向患者多次强调复律前后遵医嘱坚持服用新型口服抗凝药(NOAC)治疗的重要性。(Ⅰ)

即使成功复律至窦性节律,房颤持续时间≥24h的患者仍应持续进行抗凝治疗至少4周。超过4周后长期OAC治疗的进行取决于患者的卒中危险因素。(Ⅱa)

在房颤持续时间≤24小时、卒中险极低的患者中(CHA2DS2-VASc:男性0,女性1)可以忽略4周抗凝治疗。(Ⅱb)

7.导管消融前的卒中风险管理

在消融前未服OAC的存在卒中危险因素的AF患者,在进行卒中风险管理前建议先进行抗凝治疗,并且消融前最好进行至少3周的治疗性OAC。(Ⅰ)

或者在消融前行经食管超声心动图(TOE)排除左房血栓(LA)。(Ⅱa)

对于已经使用华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班进行抗凝治疗的AF导管消融患者,建议在不中断OAC治疗的情况下进行消融手术。(Ⅰ)

8.长期抗心律失常药物(AADs)治疗

对接受索他洛尔治疗的AF患者,QT间期、血钾水平、肌酐清除率(CrCl)和其它心律失常危险因素应得到密切监测。(Ⅰ)

对服用氟卡尼治疗长期心律失常的AF患者,如果患者可耐受应考虑同时使用房室结阻滞药物。(Ⅱa)

左室(LV)功能正常或患有缺血性心脏病的患者,如果密切监测了QT间期、血钾水平、CrCl和其它心律失常危险因素,可考虑使用索他洛尔进行长期控制节律。(Ⅱb)

9.AF患者的生活方式干预,危险因素和伴发病的管理

推荐将危险因素和伴发病的识别和管理纳入AF患者的综合管理。(Ⅰ)

推荐改善不健康的生活方式,针对性治疗并发疾病,减少AF负担和症状严重性。(Ⅰ)

推荐对高血压患者进行AF机会性筛查。(Ⅰ)

考虑对呼吸暂停综合症(OSA)患者进行AF机会性筛查。(Ⅱa)

10. AF合并急ACS、PCI\CCS的管理

对于AF合并ACS的单纯PCI术后患者,无论使用了哪种支架,如果支架血栓形成风险较低,或衡量了出血风险大于血栓栓塞风险,建议早期中断阿司匹林(1周内)并持续使用OAC+P2Y12抑制剂(首选氯吡格雷)的双联治疗达12个月。(Ⅰ)

对于AF合并CCS的单纯PCI术后患者,论使用了哪种支架,如果支架血栓形成风险较低,或衡量了出血风险大于血栓栓塞风险,建议早期停用阿司匹林(1周内)并持续使用OAC 6个月,同时推荐氯吡格雷。(Ⅰ)

11. 存在活动性出血患者的OAC治疗

维生素K拮抗剂(VKA)治疗的AF患者并发大出血时,应考虑四因子凝血酶原复合物浓缩物。(Ⅱa)

12. 妊娠期AF患者的管理

急性管理:患有肥厚性心肌病(HCM)的持续性AF孕期患者,应考虑心脏复律(Ⅱa);

对心脏结构正常、血流动力学稳定的患者,复律时可以考虑静脉注射伊布利特或氟卡尼(Ⅱb)。

长期管理(口服药物):

若房室结阻滞药物无效,应考虑使用氟卡尼特、普罗帕酮或索他洛尔预防AF(Ⅱa);若β受体阻滞剂无效,应考虑使用地高辛或维拉帕米控制节律(Ⅱa)。

13. 外科术后AF管理

非心脏手术术后患术后AF伴卒中风险的患者,推荐进行长期OAC治疗以预防血栓栓塞事件,需要考虑OAC的预期临床净获益和患者偏好。(Ⅱa)

β受体阻滞剂不能作为进行非心脏手术患者术后AF预防的常规药物。(Ⅲ)

14. AF性别差异相关的建议

在合理医学原因下,阵发性或持续性AF的女性患者应考虑适时进行包括导管消融在内的节律控制治疗。(Ⅱa)

15. AF治疗质量评估

从业人员和机构应考虑引入工具评判AF患者护理质量及诊断方式质量,以改善医疗质量及患者预后。(Ⅱa)

新旧对比,九大更新亮点

除新增内容外,随着更多临床循证医学证据的出现,新指南在对AF的综合管理、预防AF血栓栓塞、AF节律性消融等方面的建议也发生了一定的变化。

1.AF综合管理

新指南在AF治疗中更加注重患者的个人意愿。旧指南建议,应考虑患者在治疗决策中的核心作用,根据患者意愿调整治疗决策,确保良好依从性。

新指南则建议医生告知患者治疗方案的优点与局限,与患者讨论方案的潜在负担并将患者的意愿纳入治疗决策中,以优化特定AF治疗方案的共享决策。

2.AF血栓栓塞事件

新指南更强调了AF患者出血风险评估的重要性,对患者NOAC治疗也有了更明确的要求。

旧指南推荐;口服抗凝药物的AF患者应评估出血风险,确定可修正的大出血风险因素。对接受VKA治疗的AF患者,如果依从性良好,但治疗窗内时间(TTR)控制仍不佳,在不存在NOAC禁忌症情况下可以考虑进行NOAC治疗。

新指南推荐:进行正式的成体系的出血风险评估,帮助AF患者识别出血风险因素,识别不可修正并定位可修正的初学风险因素,识别潜在高出血风险患者,尽早进行频繁的临床检查和随访。国际标准化比值(INR)治疗时间窗内短期服用VKA的患者(如TTR<70%),推荐改用NOAC,但要确保良好的患者依从性,并能坚持治疗,或者尽力提高TTR(如宣教/咨询以及更频繁的INR检查)。

3.AF节律性消融

药物治疗失败后的节律性消融

旧指南建议:考虑患者选择、获益和风险后,在AF团队支持下,有症状或长程持续性AF患者在AAD治疗无效情况下,应考虑进行导管或手术消融改善症状

新指南推荐:对阵发性AF,或无主要复发危险因素的持续性AF,或有主要复发危险因素的持续性AF患者,建议在Ⅰ类或Ⅲ类AAD药物节律控制失败或不耐受后,行PVI控制节律,改善AF复发症状。

一线治疗

旧指南建议:有症状的AF合并HFrEF的患者应考虑AF消融,改善心动过速及心功能。

新指南推荐:

当房颤患者极有可能因心动过速引发心肌病时,推荐行导管消融逆转患者LV功能不全;

AF合并HFrEF的患者应行导管消融提高生存率,减少心衰住院率。

技术及科技

旧指南建议:使用射频消融或低温球囊时应以隔离肺静脉为目标;如果有记录或在AF消融中发生心房扑动,应考虑将普通心房扑动的消融作为消融手术的一部分,以预防AF复发。

新指南建议:在所有AF导管消融过程中建议肺静脉的完全电隔离;如果患者有三尖瓣环峡部(CTI)依赖的心房扑动病史,或AF消融时诱发典型心房扑动,应考虑对三尖瓣环峡部进行消融。

改善生活方式或其他改善消融效果的策略

旧指南建议:AF伴肥胖的患者,应同时考虑减重及其他风险因素的管理以减少AF负担,改善症状。

新指南建议:AF伴肥胖的患者,应考虑减重,尤其是正在行AF消融的AF患者。

4.心脏复律前后卒中风险管理

旧指南建议:AF或心房扑动复律前应尽可能考虑肝素或NOAC抗凝治疗。

新指南建议:进行复律的AF患者,NOAC治疗与华法林有相似的功效及安全性。

5.导管消融前后卒中风险管理

旧指南建议:导管消融后,所有病人应接受至少8周口服抗凝剂治疗

新指南建议:AF导管消融后,至少继续进行2个月的全身华法林或NOAC抗凝治疗;患者卒中风险情况而不是消融的成功或失败决定导管消融后2月以上的长期的全身性抗凝。

6.长期抗心律不齐药物(AADs)使用

旧指南建议:相比其他的AAD,胺碘酮在预防AF复发上更有效,但其心外毒性很普遍,且随着时间推移而增加,因此应首先考虑使用其他AAD。

新指南建议:在AF患者中推荐使用胺碘酮进行长期节律控制,包括合并HFrEF的患者。但考虑到胺碘酮的心外毒性,应首先考虑其他AADs药物。

7.AF患者的生活方式干预,危险因素和伴发病的管理

旧指南建议:接受抗凝治疗的高血压患者应控制血压以减少出血风险;推荐进行适度规律的体育运动来预防AF,但也应当告诫患者长期的激烈运动会引发AF;应该优化OSA治疗,降低AF复发,改善AF治疗效果。

新指南建议:伴有高血压的AF患者应进行良好的血压控制,降低AF复发及卒中、出血风险;推荐进行体育锻炼预防AF的发生及复发,但要注意过度运动会引发AF;应考虑最佳的OSA管理,以降低AF发生、进展、复发。

8.颅内出血(ICH)后AF患者卒中预防

旧指南建议:如果出血原因或相关危险因素已得到治疗或控制,ICH术后4-8周可以重启房颤患者的口服抗凝。

新指南建议:有缺血性中风高风险的AF患者,在创伤相关ICH后,或急性自发性ICH(包括硬膜下、蛛网膜下脑出血)充分考虑风险及获益后的OAC起始治疗,在咨询神经科医生/卒中专家后,如果NOAC耐受,比起VKA,应优先考虑使用NOAC。

9.手术后的AF

旧指南建议:在权衡个体卒中及出血风险后,心脏手术后有卒中风险的AF患者应考虑长期抗凝治疗。

新指南建议:充分考虑OAC治疗的预期净临床效益以及患者意愿后,心脏术后发生AF的具有卒中风险的患者应进行长期OAC治疗预防血栓栓塞事件。

参考资料:

[1] ESC Scientific Document Group, 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC, European Heart Journal, ehaa612, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612.

[2] http://www.ccheart.com.cn/news/14362/

[3] https://mp.weixin.qq.com/s/yJhK68VPo8V3m_BDMp7RoA

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关键词:
ESC,指南,心房颤动,房颤,4S-AF,ABC管理路径

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