门诊费用跨省直接结算扩大试点地区,带来三点重要启示

2020
09/30

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码万祺(特约) / 健康界
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国家层面推进门诊费用异地结算的决心和速度超乎于社会期待……

近日,国家医疗保障局、财政部联合发布《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》,决定在京津冀、长三角、西南5省(重庆、四川、贵州、云南、西藏)12个试点省(区、市)的基础上,稳步扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围。

国家层面推进门诊费用异地结算的决心和速度超乎于社会期待,本文对文件内容做些探讨。

一、国家异地就医管理系统崭露头角

“结合医保平台标准化和信息化建设,完善国家异地就医管理系统,分类指导12个试点省(区、市)接入国家异地就医管理系统,进一步扩大试点统筹地区、试点医药机构和直接结算范围。坚持先省内后跨省、先普通门诊后门诊慢特病,优先联通就医地集中、参与意愿高的地区,成熟一个、纳入一个,稳步推进门诊费用跨省直接结算试点工作。”

分析:继全国范围内的住院异地结算开展以后,从2018年下半年开始,长三角四省市、京津冀三省市、西南五省区又陆续启动了适应各自发展阶段的门诊异地结算,一贯地突出跨省直接结算这一核心内涵。

而今,国家异地就医管理系统是对这一系列工作的整合加持管理。

可体现三个特征:一是规范推进各区域已经开展的异地结算试点工作,目标是先做强、后做大;二是通过顶层设计来调度管理所有异地计算的历史和动态数据,使综合医改需要关注的问题、风险清晰暴露出来;三是辩证看待发展门诊异地结算的优势,使群众异地就医可及性大大增强。

我们认同一个风险,即过度放松对异地就医的限制甚至采取鼓励立场的话,可能造成区域间医疗资源供需秩序混乱,亦可能导致贫困人口、边缘人口享受医疗可及性上更不公平。

但是,即便不用政策去做一些限定,异地就医是否能实现?这也存在着一个天然的边界。

举个例子:一位工作或居住在拉萨的、需要异地就医的参保患者,如果必须在成都华西医院或北京协和医院异地住院结算二选一的话,无论选谁,都是参保患者权利,都会得到国家异地就医管理系统的支持。如果该参保患者在成都或北京享受门诊异地结算,大概率是刚需。

相比于住院异地结算,门诊异地结算有一些特点。一是需求人群数量大但次均费用较低;二是盲目就医、欺诈骗保的动机性、可行性更低;三是对异地打工、异地长期居住人员的医保待遇可及性影响很大。综合这些特点,我们认为:异地门诊结算造成系统性不利的可能较小。

二、门诊异地结算促进本地医疗发展

“坚持分级诊疗制度,引导参保人员有序就医。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定,统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医师管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。申请扩大试点地区的条件包括:全省门诊统筹政策标准、管理服务、信息系统相对统一,已基本实现省内门诊费用直接结算。具备统一的线上备案服务渠道,备案服务方便快捷。”

本文为健康界原创,任何机构或个人未经授权均不得转载和使用,违者将追究法律责任!
关键词:
医疗,就医,异地结算,门诊

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