前美国CDC主任费和平:中国有能力持续降低卒中和心脏病带来的高额负担

2020
09/30

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费和平 / 中国疾病预防控制中心
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费和平认为中国每年心血管疾病占全部死因的近一半,在降低高血压患病率和预防心血管疾病方面,中国有机会成为区域和全球的典范。

高血压是心血管疾病的主要致病因素,每年导致全球1070万人死亡,这一数字远远超过其他任何病因,甚至超出所有传染病致死人数的总和。全球大约三分之一的成年人血压升高。在这大约14亿的高血压患者中,只有七分之一能获得有效治疗,血压降至140/90以下。

中国的高血压负担也代表了全球的情况。中国有2.5亿人患有高血压,是世界上罹患高血压人数最多的国家,—23.5%的成年人血压高于正常。其中,仅有10%-15%的高血压患者,能通过有效治疗使血压得到控制。

尽管中国的人口规模和高血压患病率与印度相似,但每年死于高血压的人数却高达180万人,几乎是印度的两倍。预防和控制高血压对于保证未来社会的生产效率和健康是是至关重要,也是切实可行的。例如,加拿大的高血压控制率已提高到70%。2004~2014年,泰国的高血压控制率从8.6%提高到30%,上升了三倍多,预计还将继续提升。

改进高血压治疗和减少钠的摄入是减少卒中、心脏病发作以及高血压引发的其他健康问题的两个最有效方法。其中,钠摄入过多是导致高血压的主要因素。在接下来的25年中,若能在全球范围内将高血压控制率从目前的14%提高到50%,可避免约4000万因心血管疾病导致的死亡,若能将人群的钠摄入量减少30%,又将挽救另外4000万生命。

在年人的初级保健干预措施中,改善高血压控制可以挽救最多的生命,甚至可能是其他干预措施的数倍。膳食中过量摄入的钠盐会使血压升高和增加心血管疾病风险;中国人平均钠盐摄入量约为世界卫生组织和其他主要卫生机构推荐摄入量的两倍。这两项干预措施是实现世界卫生组织在2030年前将30-69岁人群非传染疾病过早死亡的风险降低三分之一的可持续发展目标3.4.1重要的一部分,也有助于实现“健康中国2030”的行动目标。

卫生系统成功控制高血压的五个关键技术要素包括:1)标准的治疗方案;2)基于社区的护理,包括无论是否有远程医疗、人工智能支持的情况下,社区卫生工作人员能够遵循方案完成如血压测量和调整药物剂量等更多任务;3)定期和不间断地提供高品质药物和血压监测设备;4)以患者为中心的服务,包括完全取消以减少导致较低依从性的各种障碍;以及5)能够向临床工作者和项目管理人员提供准确、可靠、实时反馈的血压控制情况信息系统。上述要素也出现在世卫组织心血管疾病管理初级卫生保健一揽子技术方案「HEARTS」中。

从控制高血压的角度来看,这套技术方案中有四个方面对中国尤为重要:

1.遵循具体和流程化的治疗方案,避免随机性处方,促进任务共享和服务去中心化,在提高疗效的同时,降低医疗系统成本和患者自付成本。研究表明,降低患者成本可以提高他们对治疗方案的依从性,从而降低可避免的心脏病发作和卒中带来的经济和社会成本。

2.在条件允许的情况下,为病情稳定的患者提供3或6个月的长处方,制定适宜的随访周期,并采取线上咨询和患者自我管理,这也将降低卫生系统和患者的成本,降低患者流失率。如果中国希望将高血压患者的控制率提高到目前的两倍、三倍或四倍,那么必须提高治疗效率——减少随诊次数,设置长处方是实现这一目标的重要方法之一。为了保护患者免于感染新冠肺炎,而实施的限制患者造访医疗机构次数的相关改革措施,都是极具创新的。若能在中国各地永久实施,将为患者和卫生系统带来巨大益处。

3.通过提高以社区为基础的初级保健服务的利用,以减少患者对于以医院为中心的卫生服务的依赖,增进患者获得卫生服务的机会。中国已承诺将(医疗)重点和资源向安全、有效、易获取、人民负担得起的初级保健服务上转移,并通过加强初级保健人才队伍建设,提升综合服务水平。更加便利和可及的卫生服务,将有助于提高患者对治疗的依从性,降低人群高血压患病率,进而挽救生命。

4.开发一套功能齐全,且在不同卫生机构之间具有交互操作性的卫生信息系统,用于收集和分析有意义、一致、可靠的血压控制指标数据。这对于项目评估和改进至关重要。

英国和芬兰的经验表明,减少膳食中的钠摄入量和与之相关的高血压和心血管疾病是可行的。近年来,韩国实施了一项多元化方案,在四年内将成年人膳食中钠盐的摄入量减少了24%,以降低人群血压和高血压的患病率。尽管各国的饮食习惯存在差异,但韩国的经验可能适用于中国和其他亚洲国家。

膳食中,钠盐的来源主要有三种:1)预包装食品在制造过程中添加的钠盐;2)外出就餐时,餐馆、自助餐厅、街头小吃摊制作的食物中添加的钠盐;以及3)家庭做饭或吃饭时添加的钠盐。在中国,三分之二的膳食钠盐摄入来自家庭;若想减少钠盐摄入量,必须着手解决这一问题。

中国已有针对家庭减少钠盐摄入的模式:山东省减盐防控高血压项目(SMASH)。该项目多措并举,比如推广低钠富钾盐、开展社区教育、大众媒体宣传、分发测盐勺、与餐馆和超市合作确定各类食品的钠含量标准等。相关报告显示,这些干预措施最终使人群的钠盐摄入量减少了25%(24小时尿钠法),血压值也呈现显著的下降。

城市人口更有可能消费商业化的预包装食品和非家庭烹调食品,这些膳食钠盐的来源也必须加以控制。英国、韩国等国与预包装食品制造商合作降低钠盐含量,成效显著;强制减少钠盐含量比依赖人们自觉地采取行动更加有效,后者通常以失败告终。在全国范围内按照不同食品种类制定具体的减盐目标,同时强制规定食品标签中标注盐含量,不失为一个可行的方法。

此外,如果能在预包装食品的正面标签中突出钠盐、脂肪和糖的含量,将有助于消费者快速有效地做出更健康的选择。值得一提的是,智利通过采取强制规定,要求预包装食品制造商在包装正面标签上添加警示标志,显著减少了当地消费者购买含糖饮料,这一案例已成为全球范围内增加正面警示标签的最佳实践。智利要求在高盐和高脂肪食品的正面包装上添加警示标签,不仅为消费者提供更多选项,也促进了消费者做出更健康的选择。外出就餐和消费非家庭制作食物也可以减少钠盐的摄入。例如,通过政策来规定凡是公共场所采购或供应的食品,必须符合某些强制标准——这一举措对于学校和工作场所效果显著。

综合运用已证实的干预措施,如SMASH中的举措,以及出台强制规定钠盐含量目标,预包装食品包装正面标签和公共食品采购政策,可以显著减少钠盐的摄入量,预防高血压并改善对患者病情的控制。此外,在中国的应用其他创新措施也值得进一步研究,包括鼓励使用低钠盐和其他低钠调味品,采取干预措施减少餐厅制作食物中的钠盐含量、以及告知顾客不同菜肴中的关键营养素含量。

虽然中国在改善高血压治疗和减少膳食钠盐摄入量上已取得了一些进展,但如果采取更加有力的行动,将有可能挽救数百万人的生命和数十亿元(的经济负担)。在中国,每年心血管疾病占全部死因的近一半,在降低高血压患病率和预防心血管疾病方面,中国有机会成为区域和全球的典范。如果“健康中国2030”对高血压治疗和减盐的目标得以实现,中国可以挽救数百万人的生命,避免因卒中、心脏病发作、失明、肾衰竭、痴呆症和其他高血压并发症所造成的伤残。

全球在心血管疾病预防方面积累的核心观点日趋清晰:关键在于经济因素。对烟酒征收更多更高的税;控制烟酒的营销和供应;大幅提高基层医生的薪酬;奖励切实改善高血压控制的服务提供方、同时降低患者成本的医疗支付费用;降低健康和低钠食品价格,使其比不健康食品更便宜。这些方法不仅可以铺设人民健康之路,也是通向高效生产、经济稳定和社会进步的路径。

费和平博士(医学博士、公共卫生硕士)曾任美国疾病预防控制中心主任、纽约市卫生局局长,他目前是“决心工程”的总裁兼首席执行官。“决心工程”是卫健策略下的一项全球非营利性项目,通过全球合作防止1亿人死亡,使世界更安全,免受流行病的侵袭。卫健策略在中国的总部位于山东省,为正式注册的国际非政府组织。

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关键词:
高血压,中国,钠盐,患者

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