DRG不是“神来之笔”,亦不是“枷锁”

2020
09/29

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梁亮亮(特约) / 健康界
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澳大利亚与德国、法国等国家将DRG管理延伸到家庭医学全科医学领域,最终形成一整套的医疗机构支付管理与绩效管理结合的控成本增收益模式。

随着国家医保局﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》的下发,以及30个试点城市的公布,各地医疗机构对DRG管理的需求呈现出增长的态势。通过国家医保总局也就是中国最大的医疗卫生服务费用支付方提出的这一轮付费技术规范来看,中国第一次由支付方提出疾病诊断分组付费的需求并列出技术清单,对医院、医生、医药企业、患者都将带来重大的影响和冲击。

从历史角度看,DRG诞生于美国医疗保险机构对医疗卫生服务费用增长的管控期间,原理为疾病诊断分组后,针对单一病种的打包付费。通过追求同质化的诊断与治疗清单对医疗卫生服务进行规范,从而将追逐疾病治疗增值收益变为成本控制,有效束缚了医疗卫生行为的大处方、大检查等过度治疗行为。

根据DRG所做的绩效模式也促进了现代医院管理模式的转变。真正将DRG纳入规范并执行的是澳大利亚与德国、法国等国家。这些国家通过DRG管理延伸到家庭医学全科医学领域,最终形成一整套的医疗机构支付管理与绩效管理结合的控成本增收益模式。

不能神化DRG的原因:

我国早期引入的DRG颇为原始,原理为根据病案首页信息,配合ICD进行诊断与分组,并且按照分组付费标准,对疾病打包付费。比如阑尾炎,按照病情严重程度、性别、年龄、治疗方法的复杂程度、诊疗成本、是否有合并症并发症等因素,变为一个可以测量的金额,根据各地医保支付能力,对各级医疗机构设定权重,通过疾病诊治费用发生的“总量控制”,将DRG标准额度内剩下的费用当做医疗机构营利的空间。这里存在的变量是:ICD不统一;各医疗机构病案首页质量层次不齐;治疗缺乏统一标准且患者个体差异大;一致性评价难以开展;医疗技术的同质化更难以解决。

从支付费用的公平性上来看,DRG实施对单体医疗机构内部的确是一个调整,但是多家机构横向比较可能有差异。另一方面,从项目付费求增量到DRG做成本控制,需要增强技术服务能力的同时学会“算账”,根据点位法最终确定医务人员的劳动收益,这样最大的优势是刺激医疗机构转型,并且积极提高自身治疗疾病的能力与水平,但是会促成医疗机构之间的虹吸与竞争加剧。提高效率的同时,公平是否能够得以保障,并且是否有利于推动分级诊疗?对此笔者存疑。

设定DRG管理模式并执行考察医疗机构执行情况的机构最早为医疗部门自身,直至国家医保总局成立后,才有了以支付方为代表的CHS-DRG。当然同时考虑到了疾病的特殊性,30家开展试点的城市,66.7%的统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。在DRG落地后,各地均收获了早期探索的管理效果,包括医疗服务自付比例的降低,自付费用的下降等。

与此同时,DRG也催生了医疗机构调整管理思路,从增加床位流转率的角度去深度“挖潜”,将成本费用选项尽量推向市场。但是从总量来看,并不能对促进健康有直接帮助,只能在增加诊治效率的同时提高疾病治疗技术。且诸多地方存在因为人口结构以及经济发展的差别,医保统筹能力不均衡,预付制度还没有真正的落实到位。还有地区医疗发展的“激进”,许多地方千人床位已经相对超过6张,尤其市医疗机构集中的城区,这个现象比较突出,这样就意味着“拼技术”、“求增量”对于诸多医疗机构来讲并不一定成立,“患者池”只有相对比较稳定的发病率,不能因为追逐DRG而变相提高床位流转增加收益,还可能导致:轻症重判、重症轻治的现象。

另一方面,指望商业保险作为医疗机构营收补充的现实是,约20年前售卖的无疾病风险或者低疾病风险人群的自然寿命患病率已经在近期显现,新增商业保险“优选”人群发生商保消费的几率并不十分显著。商业病保机构对报销的条款相对苛刻,也导致了商业保险作为医疗机构收入补充的逻辑其实并不成立。

不能将DRG当成枷锁的原因:

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关键词:
医疗机构,DRG,医防融合

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