降压药要不要睡前吃?哪些人适合这么吃?这场大咖辩论说清楚了!

2020
09/29

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妮娜 / 医学界心血管频道
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在9月20日的2020中国高血压年会上, 来自国家心血管病中心的陈伟伟教授和来自河北省人民医院的郭艺芳教授在“高血压时间治疗学”专题中进行了一场激烈的辩论,从多个角度剖析了这个问题。




随着动态血压监测技术的进步,高血压管理更趋向于个体化和精准化。在这样的大背景下,高血压的时间治疗学——“什么时候吃降压药合适?”这个话题引发的讨论越来越激烈。

在9月20日的2020中国高血压年会上, 来自国家心血管病中心的陈伟伟教授和来自河北省人民医院的郭艺芳教授在“高血压时间治疗学”专题中进行了一场激烈的辩论,从多个角度剖析了这个问题。

陈伟伟教授:夜间有10%-20%的血压生理性下降,能更好地保护动脉血管和靶器官

持正方观点,认为应当夜间给药的专家,是来自国家心血管病中心的陈伟伟教授。陈伟伟教授指出,高血压治疗的目标不仅包括管理血压值,更包括管理血压波动——诊室血压达标的患者实际上有50%-60%的存在夜间血压不达标现象,部分甚至成为药物干扰所致的反勺型血压波动类型。

生理的勺型血压长这样

陈伟伟教授提出,生理性的血压波动应该是勺型的,夜间有10%-20%的下降,且不应出现晨峰高血压,控制血压变异度和晨峰高血压,能够更好地控制患者的心血管风险,是降压治疗的全新目标——而夜间给药或许是改善血压波动、达到这一目标的良策之一。

陈伟伟教授

睡前服用长效平稳的抗高血压药物可以较好地纠正非勺型血压状态,对凌晨高血压的控制疗效明显。对夜间(非勺型)、晨峰及清晨高血压患者的治疗有重要意义。

随后,陈伟伟教授列举了三项研究作为论据:

一项对比不同服药时间的降压效果的研究显示:夜间服药能够带来更好的降压效果。

夜间服药降压效果更好

国内一项纳入110例初诊高血压患者的小型研究显示:夜间服药组24 h平均收缩压低于清晨服药组;夜间服药组清晨收缩压上升速度较清晨服药组降低;回归分析示清晨收缩压上升速度及白天收缩压水平是心脑血管事件发生的危险因素。

在近期发表的临床研究中,西班牙学者对136项高血压治疗研究的分析显示:81.6%的研究中,睡前服用降压药可更好地降低睡眠中的血压,有利于形成勺型血压。研究者对降压治疗的长期结局研究进一步分析后发现,与晨起服药相比,睡前服药可显著降低主要不良心血管事件发生风险。

西班牙学者Hermida发表的一项大型临床试验——Hygia研究,为高血压睡前服药提供了前瞻性的证据,研究结果显示:睡前服药组患者不仅血压控制得更好,而且全面降低心血管风险:总事件风险降低42%;心血管疾病事件风险降低43%;各种心血管疾病风险下降45%;中风风险下降49%;冠状动脉事件风险下降44%;心脏事件风险下降43%;次要事件风险下降40%。

Hygia时间疗法试验,发表在ESC杂志

陈伟伟教授

睡前服药的主要有6大优势——控制晨峰高血压、控制夜间高血压、控制清晨高血压、实现全面达标、减少体位性低血压、减少心血管事件。

白天的血压易于监测,而夜间的血压难以管理(是诊室血压测量和家庭血压测量的盲区),因此睡前服药可以帮助临床医生更好地管理这一段难以监测的血压,并且有效减少晨峰现象,防止夜间和晨起的心血管事件。

郭艺芳教授

我不反对个别患者的夜间给药,但反对一刀切!

郭艺芳教授认为:给药时间是一个很经典研究方向,从前一直是一个小众的话题,近年来再次广受瞩目,主要是缘于Hygia研究的结果被大量报道。Hygia研究的结果直接指向了所有患者都应该睡前用药,但这个结果的可信度需要打个问号。

郭艺芳教授度Hygia研究进行了釜底抽薪式的反驳。他引用了Kreutz教授发表在Blood Pressure杂志的一篇述评来表达自己的观点。

Kreutz教授在评述中直斥Hygia研究数据不真实,从设计到实施漏洞百出,他表示,自己作为欧洲指南和美国指南的制定者,他必须负责任地提醒临床医生——慎重对待Hygia研究的结果和数据。

Kreutz教授发表的述评

郭艺芳教授

大型荟萃分析表明,高血压患者收缩压每降低10 mmHg,心血管风险相对降低20%,而Hygia研究的数据却告诉我们,只要把一种降压药换到睡前吃,就能获得比收缩压下降20 mmHg更多的心血管获益,这个结果“太好了,以至于不像真的(too good to be true)。”

在对正方的关键论据进行反驳之后,郭艺芳教授同样从生理性血压的角度来分析了睡前服药的科学性。

郭艺芳教授指出:非勺型高血压患者发生靶器官损害(如MI、卒中、肾功能损害等)的危险性显著增加,深勺型血压患者CVD事件也增高(缺血性卒中、缺血性冠脉事件),深勺型更易伴随血压晨峰,脑出血风险显著增高。40%-50%的高血压都属于勺型,而在经过药物治疗之后,有10%-20%会由勺型转变为深勺型。如果夜间给药,深勺型患者和勺型患者可能会面对不必要的风险。

目前,大部分高血压管理指南都没有针对夜间服药的相关推荐,郭艺芳教授能够搜集到的证据中仅有一项指南推荐部分患者夜间服药——美国糖尿病协会(ADA)2019年指南认为非勺型高血压患者可以在夜间服用降压药。

而欧洲高血压协会(ESH)2018指南虽然认可了非勺型(夜间降压<10%)患者的心血管事件高风险,但因为没有证据表明夜间服药能够带来获益,因此不推荐夜间服药。

值得一提的是,在众多指南中,也仅有ADA 2019指南和ESH2018指南明确提到了服药时间问题,足以让临床医生更加警惕。

郭艺芳教授

我不反对任何能够给患者带来获益的方法,但我反对将所有患者部分类型地“一刀切”,对于反勺型患者,我支持夜间给药以降低患者夜间的心血管风险,但对于深勺型、勺型患者,夜间给药很可能增加夜间血压下降幅度,人为地造成/加重深勺型。

因此,我认为临床管理应该注重高血压的精准治疗和个体化治疗。另一方面,我也同意陈伟伟教授提到的,结合动态血压监测来更好地管理患者。


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关键词:
高血压,夜间,患者

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