NCC:导管引流静脉溶栓相关性脑出血

2020
09/28

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杨中华 / 脑血管病及重症文献导读
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为降低常规手术的出血危险,并立即缓解占位效应,来自德国的Juergen Bardutzky等报告了6例徒手引流缺血性卒中溶栓后巨大脑出血的患者,该研究于2020年8月发表在Neurocrit Care杂志上。

rtPA静脉溶栓是发病4.5h 内急性缺血性脑卒中的位于有效的药物治疗方法。然而,其疗效受到继发性脑出血(sICH)风险的限制。根据症状性脑出血的定义,溶栓相关sICH的发生率从1.7%到8.8%不等。在一项随机试验的荟萃分析中,与对照组相比,rtPA使症状脑出血的几率增加了大约6到7倍。症状性脑出血通常是毁灭性的,据报道死亡率为62-83%。

在这种情况下,手术血肿清除似乎是唯一的挽救生命的治疗措施。症状性脑出血的标准外科治疗方法是直视下或立体定向开颅手术,微创抽吸术。然而,由于凝血功能障碍,开颅外科清除血肿通常被认为是危险的,因为围手术期出血的风险很高。此外,立体定向导管定位或内窥镜手术通常是耗时的。

为降低常规手术的出血危险,并立即缓解占位效应,来自德国的Juergen Bardutzky等报告了6例徒手引流缺血性卒中溶栓后巨大脑出血的患者,该研究于2020年8月发表在Neurocrit Care杂志上。

徒手导管引流的纳入标准:1.缺血性卒中 rtPA 静脉溶栓48h 内的继发性幕上脑出血(sICH,Secondary supratentorial ICH);2.占位性血肿体积>30ml;3.sICH 导致的意识水平下降(至少嗜睡[somnolence])和 NIHSS 增加至少4分;4.INR<1.3,PTT<35s,血小板>10万/ul。

所有患者皆接受内科治疗,导管置入前血肿稳定。SBP立即降低到140mmHg 以内,生命体征平稳(血氧饱和度>=95%,镇静状态[analogsedation],GCS<9分时气管插管),如果 INR>1.3给予含4个因子的 PCC(30-50 IE/kg)。

置入导管后,采用10-20ml注射器抽吸直到阻力,随后引流。复查 CT 观察导管的位置和残留血量。当血肿体积残留>15ml 时,置管>3h后注入尿激酶(5000 IE,1ml),夹闭引流管30min 重新打开引流管持续5.5h。引流袋放置在低于室间孔(外耳道)水平下30-1000pxH2O处。每6h 重复一次,直到血肿体积<15ml,或最长引流时间为4天。

在所有6名患者中,从溶栓到置入导管的时间分别为40.5、21、28、16、12、18.5小时。首次导管抽吸减少了77%的血肿体积,从73±20毫升减少到17±16毫升(p=0.028)。在4例患者中,通过单次抽吸血肿几乎完全清除(<10ml)。另外两例残留血肿体积>15毫升的患者中,连续应用尿激酶30小时后血肿体积分别降低到1毫升和15毫升。sICH后NIHSS 评分平均19.5分,导管抽吸后迅速下降到11分(p=0.027),出院时进一步下降到4分。未发现手术相关并发症。

最终作者认为,经验丰富的神经外科医生徒手床旁导管抽吸巨大溶栓相关sICH是一个合理的选择。需要更大型试验确认。

文献出处:

Neurocrit Care. 2020 Aug;33(1):207-217. doi: 10.1007/s12028-019-00887-1.

Emergency Free-Hand Bedside Catheter Evacuation of Large Intracerebral Hematomas Following Thrombolysis for Ischemic Stroke: A Case Series

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关键词:
脑卒中,溶栓,脑出血

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