市地级以下医保部门将垂直管理,医保监管又“下沉”一步

2020
09/27

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码万祺(特约) / 健康界
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基层医保服务站和医保管理员如何保持高昂的工作热情、履行新医改的千钧使命?相关部门需要提前做好预案。

9月17日,陕西省三原县人民政府办公室发布《关于建立健全基层医保经办服务网络的通知》。文件提出,各镇(办、中心)要结合各自实际,在不增加人员编制的前提下,采取挂靠、兼职等措施,设立镇(办、中心)医保服务站和村(社区)医保服务室,并明确办公场地,悬挂医保服务统一标识。原则上医保服务站人员应不少于3人,村(社区)配备1名医保专干(人口较多的村(社区)可以配备2名医保专干)。

镇(办、中心)医保服务站:主要负责本辖区医保服务工作,重点做好医保政策宣传、城乡居民参保动员、参保群众申请慢病资料收集;负责做好医保扶贫工作,重点做好贫困人口医疗救助资料收集核实、贫困人口住院“三重保障”报销台账管理、贫困人口参保档案管理、因病返贫人员监测;负责参保城乡居民反馈医保服务中存在的问题以及其他医保服务相关工作。村(社区)医保服务室:主要负责协助镇(办、中心)医保服务站开展上述各项工作。

9月17日,据安徽省蚌埠市人民政府信息公开发布,固镇县刘集镇政府于近日公开《关于加强基层医疗保障队伍建设的实施意见》。文件要求,各乡镇要组建医疗保障工作办公室或明确负责承办医疗保障职能事项的工作机构,合理调剂编制内人员,明确办公室或工作机构负责人。办公室由2-3名人员组成,即“医保管理员”。县医保部门负责基层医保队伍的建设规划、业务指导、政策培训、监督管理。乡镇在县医保部门指导下,承担贯彻落实国家、省、市、县医疗保障政策制度和医保政策宣传、医保扶贫、参保征缴督导、信息变更、医保退费、医疗救助、欺诈骗保举报受理和协助查处、日常信息报送及县医保部门安排的其他工作。村(社区)主要负责参保征缴、信息录入、政策宣传、协助开展欺诈骗保查处及县、乡镇安排的其他基础性服务群众等工作。

这也意味着,乡村两级医疗机构,在无形中又多了一个“监查”部门。而这种监管方式,比起上级监管部门的抽查,暗访,将显得更为常态化。本文,我们结合政策发布做一些探讨。

一、农村医保管理网络一直存在较多薄弱环节

目前农村医保管理当中,尚未建有普遍的工作派出单位,这给基层医保服务和工作管理带来很多现实困难。特别在农村地区,稳定全民参保、治理重复参保、提高医保报销效率、打击欺诈骗保、做实医保精准扶贫等工作都存在缺少专门专业医保队伍的短板。在农村地区建设医保服务站或医保管理员,不仅能帮助弥补这些工作短板,还有利于推进智慧医保功能下沉渗透、推广健康管理理念、增加为参保人、定点机构服务的工作支点。

二、基层医保管理员和医保服务站有哪些期待

一是增加为参保人、定点机构服务的工作支点,在参保数据对比、医保待遇政策宣讲、医保扶贫摸底等工作中找到抓手,直接落实“应保尽保、应享尽享、保障基本”;

二是在防范、减少欺诈骗保行为方面,通过对参保人教育、定点机构常态化监管,使高危涉案主体、个体不敢欺诈、不能欺诈、不想欺诈;

三是在医保信息化建设方面,医保经办管理系统通过深入覆盖大场景、掌握可靠、接地的大数据,看清老问题,也提出新办法。

本文为健康界原创,任何机构或个人未经授权均不得转载和使用,违者将追究法律责任!
关键词:
管理,医保,基层医保

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