肿瘤相关肺血管病可致右心衰竭!阜外医院熊长明等述评

2020
09/25

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循环 / 中国循环杂志
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肿瘤相关肺血管病往往涉及心血管、呼吸、肿瘤、放疗等多个学科,多学科密切合作有助于提高诊治水平。

 

随着肿瘤患者的增多,肿瘤本身和肿瘤的治疗所致心血管并发症也愈为多见,其中就涉及到肺血管病。而肿瘤相关肺血管病易被忽视,导致误诊或漏诊。

阜外医院熊长明、杜雪在本刊指出,肿瘤相关肺血管病往往涉及心血管、呼吸、肿瘤、放疗等多个学科,多学科密切合作有助于提高诊治水平

作者介绍,肿瘤相关肺血管病不论是肿瘤自身引起的肺血管损害,还是肿瘤治疗所致肺血管病变,均可能导致肺动脉高压甚至右心衰竭。

其中肿瘤相关肺血管病包括以下7种类型:

1.肿瘤肿瘤相关性肺血栓栓塞症

2.肺肿瘤微栓塞

3.肺肿瘤血栓性微血管病

4.肺动脉内转移瘤栓塞

5.原发性肺动脉肿瘤栓塞

6.纵隔肿瘤或肺内肿瘤对肺动脉压迫浸润

7.肿瘤放疗或化疗所引起的肺动脉高压

肿瘤肿瘤相关性肺血栓栓塞症:最常见肿瘤相关肺血管病

肿瘤患者易并发静脉血栓栓塞症(VTE),包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。VTE是肿瘤患者第二位死因。

肺血栓栓塞症可作为肿瘤的首发症状,约 2.2%~12.0%恶性肿瘤患者在肿瘤确诊前两年发生VTE。

作者指出,在VTE及肺血栓栓塞症的病因诊断及长期随访中需注意筛查肿瘤。

肺肿瘤微栓塞和肺肿瘤血栓性微血管病:罕见且死亡率高,无有效治疗方案

肺小血管肿瘤栓塞包括肺肺肿瘤微栓塞和肺肿瘤血栓性微血管病,在临床上罕见,起病急、进展快、死亡率高,CT肺动脉造影不能发现栓塞征象,少有生前确诊病例报道,多为尸检发现。

肺肿瘤血栓性微血管病易致肺动脉高压,2015年欧洲心脏病学会(ESC)肺动脉高压诊治指南将这类肺动脉高压归属于第5类“未知原因/多因素所致肺动脉高压”。

作者指出,若肿瘤患者出现急性加重的呼吸困难,伴D-二聚体升高,右心扩大,肺动脉压升高,但影像学未发现急性肺栓塞征象,需高度警惕这两种病的可能。

这两种病预后极差,肺肿瘤血栓性微血管病中位生存期仅 5~9 日。目前尚无有效的治疗方案,溶栓治疗不改善预后。

肺动脉内转移瘤栓塞:易误诊为肺血栓栓塞症

临床少见,侵袭静脉系统肿瘤多见,可同时合并肺肿瘤微栓塞和肺肿瘤血栓性微血管病。

易误诊为肺血栓栓塞症,PET-CT有助于鉴别,确诊有赖于组织病理学检查。

对溶栓和抗凝治疗反应不佳,文献报道针对肿瘤原发病的治疗并联合抗凝治疗后,肺动脉内转移瘤可缩小。

原发性肺动脉肿瘤栓塞:多源于原发性肺动脉肉瘤

绝大多数源于原发性肺动脉肉瘤。CT肺动脉造影多提示主肺动脉、左右肺动脉干内低密度充盈缺损,多呈膨胀性生长,PET-CT 有助于鉴别血栓或恶性肿瘤。

纵隔肿瘤或肺内肿瘤对肺动脉压迫浸润:CT肺动脉造影可提示特征性表现

最常见导致外压性肺动脉狭窄的纵隔肿瘤为畸胎瘤和霍奇金淋巴瘤。CT肺动脉造影可提示特征性表现,PET-CT 亦可用于鉴别诊断。

肿瘤放疗或化疗所引起的肺动脉高压:

2016年ESC发布的《癌症治疗与心血管毒性立场声明》建议,接受抗肿瘤治疗患者每 3~6 个月检查超声心动图,评估心功能分级和六分钟步行距离,检测血浆N末端B型利钠肽原(NT-proBNP);早期发现右心负荷增加征象,必要时行右心导管检查。

文件指出,一旦发现肺动脉高压,有必要推荐到有经验的肺动脉高压诊疗中心进行相应的诊断和治疗。

目前肿瘤治疗引起的肺动脉高压主要包括4 种类型:药物相关性肺动脉高压、肺静脉闭塞病、左心疾病相关性肺动脉高压、肺部疾病或缺氧相关性肺动脉高压。

总之,作者指出,针对每一个肿瘤患者应该预测或评估发生肿瘤相关肺血管病的风险,充分考虑肿瘤的自身特点和肿瘤治疗方案等因素,以期早发现、早干预。

作者强调,对于肿瘤患者需要关注心血管的症状和体征,不要把这些临床表现均误判为肿瘤病情发展的伴随表现,应进行必要的体格检查和实验室检查,一旦发生有血栓后肺动脉高压,应分析原因,给予治疗。

来源:熊长明, 杜雪. 关注肿瘤相关性肺血管病. 中国循环杂志, 2020, 35: 855-858.

 

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关键词:
肿瘤,血管病,肺动脉高压

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