DRG来了!专家告诉你医务管理如何升级

2020
09/24

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谷会会 / 健康界
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DRG医疗支付方式改革试点持续推进,必将对医院管理、医疗质量产生重大影响。

医务管理是医院管理的必不可少的关键环节。疫情常态化时期,如何提升医务管理水平,是管理者不得不面对的新课题。

其中,医疗效率与质量、应急管理、智慧化管理、医患关系等都是医务管理必不可少的内容。2020年9月19日举办的第九届海峡两岸医院院长论坛分论坛上,在浙江大学医学院附属第二医院副院长黄建与滨江院区副院长王良静的主持下,来自海峡两岸的管理者就上述问题进行了精彩分享。

质量与效率两手都要抓

解决患者看病贵、看病难,提升医疗效率是必由之路;而不断提升医疗质量则是医疗服务的永恒主题。“效率和质量两手都要抓,都要硬,”浙江大学医学院附属第二医院(下称浙大二院)医务部主任张秀来在演讲中指出,这样的追求考验着医务管理人员的智慧。

作为一家老牌医院,浙大二院已走过151年历史,是全国首家“三甲”医院。服务容量保持第一梯队的同时,医院国家自然科学基金资助项目数连续9年引领浙江,并且入选了国家区域医疗中心,是国家心血管、创伤区域医疗中心的牵头单位,还参与了综合类别国家区域医疗中心的建设。

2018年全国三级公立医院绩效考核中,浙大二院全国综合性医院排名第九,浙江省排名第一,进入A++序列,位列国家队“第一方阵”。其中,医疗质量、安全相关指标遥遥领先。“这与近几年我们通过精细化管理抓医疗质量是分不开的。”张秀来说。

他指出,提升医院医疗效率关键是实现院前、院中、院后的整合联动:院前要缩短术前等待时间,提升影响、病理检查效率;院中要推进日间手术,实行精准医疗,推进快速康复的理念;院后要做到与协作医院的康复治疗,以及随访工作,对患者进行追踪。在这个过程中,职能与临床科室要协同工作,共同推进。

医疗质量则建立在首诊负责制、三级查房制、会诊制度、值班和交接班制度等18项医疗质量安全核心制度。“如果想实现患者安全,必须围绕医疗质量、医疗技术、服务流程实现精细化管理。”张秀来说。

同时,将医疗安全、医疗质量等理念融入医院文化中也是浙大二院行之有效的途径。“浙大二院的核心价值观和服务理念便是患者与服务对象至上。”张秀来说,而这指导与规范员工的医疗行为,保证着医疗质量。

此外,通过等级医院评审,发现问题,持续改进,也是医疗质量不断提升的方式。“对此,浙大二院王建安书记也曾指出,医疗质量安全可能需要借助外界的评审,但最终是来自医院内部的种种举措。”张秀来表示,这种内部管理包括药品管理、手术管理、不良事件管理、人员资质的管理等等。

应急化管理有妙招

“大型公立医院医院平时的工作是给患者看病,当灾难发生后还承担着前往一线救治当地百姓的职责,医院必须时刻做好准备。”复旦大学附属华山医院副院长马昕以华山医院为例,详细剖析了在应急方面平、战如何结合。

一是建立人员库。依托人才库,根据不同任务,可以国家紧急医学救援队、中国红十字会等身份参与各种医疗救助、活动保障等工作。队伍由院长统一指挥,各科室小组分工合作,全员做到一盘棋。

二是构建院内急救体系。由院内急救小组承担院内随时可能发生的紧急救治工作。小组一般由麻醉、ICU、急诊值班长组成,全年24小时无休运转,保证第一时间赶到现场。“除此之外,我们医院的保安、保洁阿姨等都具备做CPR的能力,在拨打急救小组电话后,可尽快对病人急救。”马昕说。

三是建章立制,完善制度规范。建立应急预案手册,编制院内应急保障处置流程、重大赛事活动保障流程、国家紧急医学救援队工作制度等规范性文件,定期对所有员工进行培训。同时还要根据救治实践,及时总结更新院内应急预案手册,让员工掌握更新知识。

四是人才培训与考核。队伍的人员结构要做到中青结合、医护结合,涵盖医护、管理、后勤、药剂、厨师等多方面技术人才。对队员的考核则贯穿于选拔、培训、演练、执行任务等全过程。“医院员工几乎都加入过救援队,接受过相关培训,有些员工还被送到国外进行培训,以保持战斗力。”他如此介绍。

五是平战结合的装备储存。院内医疗设备购置的根本要求是能满足日常临床使用需求,其中要优选那些便捷、轻便,能快速打包的装备。要保障便携式设备合理分布在全院各临床科室,遇突发公共事件或有医疗保障任务时,随时可抽调。马昕强调:一定要多渠道进行物资保障,保证一批物资在库,而且是能用的,保障救援时的“粮草。”

以DGRs为抓手促均衡发展

DRG医疗支付方式改革试点持续推进,必将对医院管理、医疗质量产生重大影响。浙江省台州恩泽医疗中心(集团)主任陈海啸详细介绍了医院实行DRG的情况及其带来的影响。

“DRG本质上就是运用统计控制理论,将住院病人归类的方法。”陈海啸在演讲中指出,其有两大版本,一是以医保支付为目的,即DRG的点数法,二是作为临床绩效衡量,即临床绩效型DRG。

与之前的付费方式相比,DRG期待通过目标管理,减少低质量的医疗服务,引导医疗行为回归价值医疗——花更少的钱获得更高的效率、更好的服务,而且不以疾病治疗为导向,而以健康为导向。

据陈海啸介绍,恩泽医疗中心早在2014年就开始了DRG的探索,将医保支付型DRG与临床绩效型DRG结合在一起实施。实施三年之后,发现DRG确实提升了医疗效率,同时也带来了一些潜在问题。

具体来说:

一是医疗服务效率得到提升,主要表现为平均住院日下降、不必要检查减少。

二是医疗费用出现明显下降,医疗支出与医保支付实现均衡。但需警惕可能存在的费用转移问题,比如常见的将住院费用往门诊或住院前转移等。

三是分级诊疗效果不明显。DRG改革希望通过同城同病同价引导普通病人流向基层,以促进分级诊疗的实现。但从恩泽医疗中心三年的试验经验来看,分流病人的作用不明显,老百姓依然往大医院走。

四是医疗服务实现了透明化,而这有利于病人、社会、医院和医保监测医院的医疗行为、结果等,甄别服务的效率、质量和满意度等。

五是可能出现一些不良行为:比如,由于CMI值越高就意味着医保支付越高,DRG之后很可能会促进CMI值持续提高。防止这种情况出现需高素质人群进行自我管理,同时医保局加强监控。

再就是再入院率的提高。由于DRG对平均住院日和医疗费用有严格限制,所以医生就会想办法让病人尽可能早出院,引起再入院增加——即医院为提升效率影响医疗质量。

智慧化管理是必然

为了提供优质的医疗资源,满足人民群众日益增长的健康需求,医院必须提高效率和服务能力。而智慧化、信息化则是医院实行精细化管理,提高运营管理水平的关键。

“公立医院改革、医院评审评价、三级公立医院绩效考核等种种政策均对信息化、智慧化建设提出了要求。”四川大学华西医院医务部部长李大江在演讲中介绍了华西医院智慧化医疗管理模式的探索和实践。

智慧化管理将带来诸多好处,使医疗服务需求矛盾解决成为可能。但智慧化医疗发展需要诸多投入,面临一系列难点:例如智慧化产品较多,难以进行有效集成;智慧开发的周期长,投入长,未建立“无缝化”工作模式;质量考核指标难以量化,科室情况千差万别等等。

解决上述难题,需要临床科室和信息系统密切配合。具体来说,要按照质量管理要求,夯实基础管理;加强环节(医疗技术、服务流程、诊疗规范)质量控制提升质量效率;强化终末质量的安全管控。

在这一思维的指导下,华西医院建设了医疗指标池,以掌握质量情况;构建了新技术一站式服务平台,以方便临床;构建了数字化手术室管理系统;构建入院服务数字化系统等一系列新举措,智慧管理初见成效。

重庆医科大学附属第一医院医务处处长徐玲则给出了医疗质量管理融入数字化思维的具体建议。

徐玲指出,数字化思维最本质的特征是“信息统一的表达和互联”。数字化医疗质量管理,即数字化医院建设基础上,以提高医疗质量保障医疗安全为目的,以医疗流程改造和优化为切入点,利用计算机网络平台,系统集成和物联网等信息技术,将医院业务软件和医疗设备组成一体化综合控制系统,充分发挥数字化优势,而进行的医疗质量管理。

数字化医疗质量管理的特征主要包括四大元素:一是对医疗信息和管理信息进行数字化采集、储存、处理、传输、共享和实时监控和全程管理。二是以医疗环节和全流程质量管理为核心,以患者、医生、护士、管理者为服务对象,利用数字化手段,将医疗制度和流程中的管理要素融入医院数字化系统。三是运用数字化手段进行医疗流程优化和改造。四是将医疗管理制度、管控要素融入数字化系统进行管理

数字化医疗管理如何构建?她认为:首先要整合医院HIS、电子病历、院感等信息系统数据,构建数字化医疗质量管理数据平台;其次要树立先进的管理理念,完善质量管理体系;第三要利用数字化优势,转变管理方式;最后要运用质量管理工具,保持管理的先进性。

其中,事前管理主要是流程设计和程序控制,事中管理主要是流程节点监控,事后管理涉及到信息化量化评价体系的建立。

倾听患者 关心员工

台湾国泰医疗国泰综合医院品质管理部副主任洪圣惠的演讲聚焦医患沟通,详细剖析了医病共享决策这一新模式。

所谓医病共享决策(Share Decision Making)是一种医生与病人的沟通模式。

“过去传统的权威家庭式、知情式都是医师单向病人提供医疗信息,而医病共享决策是医师与病人双向沟通,实现资讯共享。”洪圣惠说,其中的关键是医疗团队提供最佳证据的医疗信息,引导病人说出他们最重要的偏好及价值观,再做出对此病人最好决定的过程。

具体来说,主要包括以下步骤:首先要确定讨论主题,接下来选定团队和执行时机,接下来决定是否需要辅助工作,最后是追踪结果。“这种模式能促进有效的医病沟通与信息共享,减少反悔比率,降低焦虑感,提升信心程度,避免医疗纠纷,让疾病得到更好的控制或预后。”洪圣惠说。

台湾奇美医疗奇美医院首席医疗副院长林宏荣则关注疫情过后医务人员的心理状况。

“重大灾害发生时,急诊室挤满病人,医疗负荷重压下医务人员很可能出现心力交瘁(Burnout),他们中部分人会出现自杀、患抑郁症、酒精药物滥用等情况,大部分会丧失医疗热情,不再对病人有同理心,不再有爱心。”林宏荣提醒,如果这种情况得不到改善,医院的患者满意度必然下降。

由此,管理者必须对员工进行复原力培训,增强其复原力(Resilience),让其有能力应对上述压力,获得正面、积极的支持,重获身心健康。

具体而言,重症医护人员复原力训练一般包括四大主题:一是病人相关问题,例如病人濒死与死亡时怎么办?病人家属互动怎么做?二是认知处理,包括合理应对反刍思考、罪恶感、后悔等;三是工作结构,包括人力不足、积累压力如何应对等;四是工作场所关系,例如同事冲突、个人与专业的界限如何平衡等。

寻找复原力还有三个简单办法:一是“三件好事”,即每天晚上睡觉前用笔写下三件好事;二是表示感激;三是重拾美好。

“最好的复原力是让员工乐在工作(Joy in work)。”林宏荣建议,领导要经常与员工沟通,找出员工顺利工作的阻碍,并想办法进行系统化、科学化的改善。

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关键词:
医务管理,浙大二院,DRG,医患关系

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