不明原因房颤要查原醛!欧洲高血压学会发表原醛立场声明

2020
09/24

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xujing / 中国循环杂志
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原醛是引起继发性高血压的最常见的疾病,目前它仍然没有得到充分的诊断和治疗,死亡率和发病率都很高。

 

近日,欧洲高血压学会内分泌高血压工作组发布了关于原发性醛固酮增多症(原醛)的遗传学、筛查和确诊的立场声明。

声明指出,原醛是引起继发性高血压的最常见的疾病,目前它仍然没有得到充分的诊断和治疗,死亡率和发病率都很高。

我国重庆学者在JACC上发表的研究显示,新诊高血压患者中至少有4%存在原醛。阜外医院蔡军等2018年发表的一项单中心研究显示,在高血压住院患者中,原醛占5.2%。

遗传学

虽然大多数原醛病例是散发性的,但5%的患者可能有家族性疾病。

到目前为止,已有四种形式的家族性醛固酮增多症,具有常染色体显性遗传和已知的基因变异。

原醛伴癫痫发作和神经异常是一种非常罕见的情况,其特点是伴严重的神经功能损害,目前已有两名儿童病例被报道。

但大多数有≥2个家庭成员的原醛患者的潜在基因改变仍未明确。

这也可能是另一种情况,即由于散发性原醛在普通高血压人群中的患病率高,一些看起来是家族性原醛病例可能是同一家族中偶发的。

声明建议,考虑到基因检测相对低成本和无创,以及早期诊断家族性疾病的明确益处,声明建议对所有早发性(即<20岁)原醛患者和有原醛家族史的患者进行基因检测。

基因检测后,应进行基因咨询,并对高血压一级亲属进行仔细评估,以诊断或排除原发性醛固酮增多症。

筛查:不明原因房颤应筛查原醛

目前,原醛的诊断通常遵循内分泌学会指南建议的方法,针对原醛概率较高的患者、筛查试验(醛固酮与肾素比率)和确诊试验。

声明指出,这些方法有明显的不足,以及流行病学的偏倚,原醛的患病率被低估,该疾病的诊断严重不足。

现有证据表明,原醛比我们认为的要普遍得多,真正的患病率不容易评估,但确诊的患者人数离实际患病人数差得远。

内分泌学会指南专家建议在阻塞性睡眠呼吸暂停、代谢综合征与糖尿病、原酮或早期中风家族史、肾上腺偶发瘤、低钾血症、低龄高血压、难治性高血压与严重高血压患者中筛查原醛。

该声明建议将筛查范围扩大到不明原因的房颤患者,这可能有助于增加原醛的确诊率。因为现已经确定房颤是原醛的并发症,发病率异常高。

诊断

根据内分泌学会指南,在绝大多数情况下,原醛的诊断应遵循三步走的方法,包括:筛查;确诊/排除试验;亚型诊断,以区分单侧和双侧疾病。

该声明指出,原醛最可靠的筛查试验是血浆醛固酮与肾素比值(ARR),应在没有任何干扰药物的情况下进行理想的评估。应在上午以坐姿采血。

如果需要,维拉帕米、多沙唑嗪和莫索尼定可作为高危或严重高血压患者的替代药物。

当干扰药物不能撤回时,仍应查醛固酮与肾素比值,并考虑药物的混杂效应来解释结果。

低钾血症应通过口服氯化钾纠正,钠的摄入量应不受限制。

声明还指出,原醛的ARR筛查阳性必须通过氟可的松抑制试验(FST)、口服钠负荷试验(SLT)、盐水灌注试验(SIT)和卡托普利激发试验(CCT)四个确诊试验中的一个进行确诊。

然而,在自发性低钾血症、血浆醛固酮浓度(PAC)>20 ng/dl(550 pmol/l)且血浆肾素活性(PRA)或直接肾素浓度(DRC)低于检测限的患者中,可仅凭ARR升高诊断原醛。

坐位生理盐水灌注(盐负荷)试验可能更适合一些,因为并不像氟可的松抑制试验和口服钠负荷试验复杂。

对于有潜在体液超载风险的患者例如肾功能不全或心力衰竭患者,卡托普利激发试验可能是首选。

当进行卡托普利激发试验时,建议评估绝对醛固酮水平而不是降低百分比。

分型诊断及治疗方法

CT增强扫描是检测肾上腺的首选方法。但由于不能提供功能信息,肾上腺静脉采血(AVS)是唯一可靠的选择手术病人的方法。

在诊断准确率方面,同时或序贯、二十四肽促皮质素刺激或非刺激AVS被认为是等效的。

AVS时皮质醇的快速测定有助于提高肾上腺静脉插管的成功率。

二十四肽促皮质素的使用对AVS结果的解释有利有弊。在大多数情况下,使用或不使用二十四肽促皮质素,诊断是相同的。

声明强调,与与原发性高血压相比,未治疗的原醛发生心脏、肾脏和血管损伤和主要心血管事件的风险增加。

腹腔镜肾上腺切除术可用于治疗原发性醛固酮增多症患者和单侧肾上腺疾病。

盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)拮抗剂是不能手术的、合并双侧肾上腺疾病或单侧肾上腺疾病的原发性醛固酮增多症患者的治疗选择。

治疗应以低剂量螺内酯开始,并根据血浆钾浓度和血压反应逐步升高剂量。如有副作用,可考虑使用依普利酮或阿米洛利/三氨苯二烯作为替代品。

如果在最大耐受剂量下血压控制不充分,则应首选添加钙拮抗剂和/或低剂量噻嗪类/类噻嗪利尿剂。

单侧肾上腺切除术后的预后应根据标准PASO标准进行评估,并对临床和生化结果进行单独评估。

预测性评分在临床上有助于识别术后达到临床治愈需要密切随访的患者。

双侧原醛需要盐皮质激素受体拮抗剂的终身治疗。应监测血浆钾浓度和肾功能定期评估肾素测量,以评估治疗效果。

来源:

[1] 刘小宁,蔡军,马文君,等. 原发性醛固酮增多症高血压患者临床特征分析. 中国循环杂志, 2018, 33: 836.

[2]Funder JW, et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, andtreatment: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016, 101:18891916.

[3]Mulatero P, et al. Genetics, prevalence, screeningand confirmation of primary aldosteronism: a position statement and consensusof the Working Group on Endocrine Hypertension of The European Society of Hypertension. J Hypertens. 2020, 38(10): 1919-1928.

[4] Mulatero P, et al. Subtype diagnosis, treatment,complications and outcomes of primary aldosteronism and future direction ofresearch: a position statement and consensus of the Working Group on Endocrine Hypertension of the European Society of Hypertension. J Hypertens, 2020, 38(10): 1929-1936.

 

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关键词:
醛固酮,高血压,肾上腺

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