CSCO 2020｜滕皋军教授：门静脉癌栓治疗——东西方的差异

全球每年肝癌新发病已超过70万例，位居所有肿瘤类型发病率的第6位，其中约一半肝癌发生在中国，80%的患者发现时已为中晚期，其中约有44%-62%的患者合并门静脉癌栓（PVTT）。肝癌预后极差，五年生存率不足20%。

图1: 肝癌在中国的发病率与死亡率占比

PVTT形成为肝癌晚期的重要标志，在未接受治疗的患者中，中位总生存期仅为2.7-4个月，肝癌合并PVTT的治疗已成为世界性医学难题。值得注意的是，中国等东方国家的肝癌患者，大多是由于乙肝病毒感染引发，直至发展为肝硬化、肝癌，而西方国家多是丙肝发展而来的肝癌。中国肝癌治疗难度更大，形势更严峻。

2019年，由东南大学附属中大医院院长滕皋军教授和上海东方肝胆医院程树群教授担任通讯作者，中国、美国等多位肝癌领域顶尖专家共同撰稿的《肝癌合并PVTT治疗的东西方治疗对比》，发表在Lancet Gastroenterol Hepatol杂志的封面位置，引发了较大范围的关注与讨论。

图2: Management of patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumour thrombosis: comparing east and west

2020年9月22日，在第二十三届全国临床肿瘤学大会暨2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会放射介入治疗专场上，滕皋军教授作为CSCO放射介入治疗专家委员会的代表，从介入治疗领域的角度，对多个大型临床研究进行归纳总结，深入浅出的讲解了肝癌合并PVTT治疗中东西方的差异。

对于PVTT治疗，东西方存在显著差异

门静脉的是肝脏的主要能量来源，约有70%的肝脏血供来自于门静脉。它将小肠吸收的营养物质运送到肝脏。肝癌常侵入门静脉系统，导致PVTT。一旦发生PVTT，引发肝损伤甚至肝坏死，将会出现顽固型腹水、消化道大出血、肝性脑病等一系列严重并发症。

图3: 肝癌患者门静脉解剖

PVTT病理活检的难度较大，需与血栓加以区分。滕皋军教授强调：“若误将癌栓当血栓，癌栓一旦血供充足，就会着了魔般沿着血管疯长，一个月就可能扩张1厘米，将会延误最佳治疗时机。”

对于肝癌合并PVTT的治疗策略，东西方存在显著差异。根据西方指南，肝癌合并PVTT意味着处于肝癌的晚期阶段，无治愈希望，一般采用分子靶向药物治疗。相反，东方则采用积极应对战略，不同分期采取不同的策略，如可通过手术切除、放射治疗、肝动脉化疗栓塞（TACE）以及联合疗法等。

图4: 东西方治疗差异概述

PVTT的分型

滕皋军教授首先介绍了PVTT的分型，他表示，PVTT分型对于肝癌治疗方式的选择及预后判断具有重要意义。目前分型有日本的VP分型和中国的程氏分型，而在西方尚未建立此类分型系统。

表1: VP分型和程氏分型

PVTT的外科治疗方式

东西方关于带有门静脉癌栓肝癌的处理最大的分歧点之一——是否可以对于部分选择性人群进行手术切除。根据西方的指南(例如AASLD、EASL、BCLC)，合并PVTT的肝细胞癌（HCC）是肝切除术的禁忌证。相反，在东方国家，在部分PVTT的肝癌患者反而建议手术治疗，对于程氏分型Ⅰ、Ⅱ型（Ⅰ、Ⅱ型）PVTT的患者，手术为综合治疗中的最佳选择，部分患者有治愈的可能。

图5: 可进行手术的患者类型

滕皋军教授介绍，手术治疗对PVTT患者的手术获益是相当可观的。一项来自日本的全国调查显示，接受肝切除治疗的患者中位总生存要比未接受肝切除（TACE、放疗、索拉菲尼、保守治疗）的患者的生存时间高出1.77年，分别为2.87年vs 1.10年，p < 0·001。在该研究中，诊断PVTT接受手术切除的患者1年、3年和5年的生存率分别为74.8%、49.1%和39.1%，未手术切除组的患者的各年生存率分别为53.1%、25.3%和16.0%。

PVTT的经导管治疗——TACE，TARE

TACE是我国指南中，是推荐合并PVTT的肝癌患者一线疗法，而且西方却不建议使用TACE治疗。近年来，多项研究证明了TACE治疗肝癌合并PVTT的可行性。根据PVTT的多学科专家共识，TACE主要适用于Child-Pugh分级A级，原发灶无法切除的Ⅰ、Ⅱ型PVTT患者。

滕皋军教授介绍了一项来自亚洲的荟萃分析，该研究中报告了来自13项研究的1933例肝癌合并PVTT患者的TACE治疗结果。在这项荟萃分析中，只有7例(<1%)患者出现肝功能衰竭，84例(4%)患者在栓塞后出现并发症，门静脉主干癌栓患者的中位OS低于门静脉支干癌栓患者（5个月vs11个月）。

TARE作为TACE的一种替代治疗，是将钇-90（90Y）放射性微球经肿瘤的供血动脉支缓慢注入，达到微球在肿瘤内持续照射，杀伤肿瘤的目的，目前主要包括树脂微球和玻璃微球。

在西方，与TACE相比，TARE的肝动脉缺血和肝梗死风险更低，所以HCC合并PVTT患者更常用TARE。据报道，TARE治疗HCC合并PVTT的中位生存时间为7.0个月-14.1个月。两项开放标签、随机对照的3期试验（SARAH和SIRveNIB研究）显示，TARE和索拉非尼对局部晚期HCC患者的总体生存时间没有显著差异。尽管如此，TARE的安全性和耐受性使其成为选定患者的首选治疗方案。

图6: TARE与索拉非尼的对比研究

PVTT的放射治疗方式

目前放疗技术发展迅速，包括三维适形放疗和立体定向放疗在内的新型放疗技术对肝癌合并PVTT患者有着较好的放疗反应率。

滕皋军教授介绍，放疗主要适用于Child-Pugh分级A、B级，原发灶无法切除的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型PVTT患者。手术联合放疗是PVTT的重要治疗策略，目前主要是关于术前放疗联合手术的研究报道。术前放疗可对肝癌合并PVTT的患者进行降期，比如将Ⅲ型PVTT的患者降至Ⅱ型，以降低手术难度和减少术后复发率。手术与放疗的联合使用相对于单一手术有治疗上的优势。

图7: 放疗与其他疗法联合治疗方案推荐

滕皋军教授总结道，放疗作为单一疗法难以达到理想的疗效，但是与其他疗法联合就可获得更好的疗效。

PVTT的系统治疗

滕皋军教授强调，近年来免疫治疗的飞速发展，使PVTT患者的预后获得大程度的改善。

一项由中国专家带头的首个针对中国HCC患者免疫治疗的Ⅱ期研究数据，该研究入组的患者均为既往系统治疗失败的晚期HCC，且HBV感染比例高，在基线条件较差的情况下，使用卡瑞利珠单抗单药治疗客观缓解率（ORR）仍可达14.7%，中位总生存期（OS）达13.8个月。基于此项研究，卡瑞利珠单抗成功成为中国首个获批肝癌适应症的PD-1抑制剂。

最后，滕皋军教授介绍了一项TACE与索拉非尼联合治疗的系统疗法研究，在这项研究中，与TACE单用相比，TACE联合索拉非尼可以延长门静脉一级分支癌栓患者的中位生存期（13个月vs6个月，p=0.002），延长门静脉近端分支癌栓的中位生存期（15个月vs10个月，p=0.003），门静脉主干癌栓的中位OS没有改变（3个月vs 3个月，p=0.588）。

图8: TACE联合索拉非尼治疗结果

简而言之，肝癌病情复杂，肝硬化和其他潜在并发症使其预后更差，因此单一的治疗策略通常不适合所有肝癌患者，尤其是伴有门静脉癌栓的患者。综合的多学科会诊（MDT）包括肝脏外科、诊断、介入、病理、放疗、肝病和肿瘤学等各方面的专家，讨论对患者最有益的治疗方案。在中国，一套专门针对肝癌伴门静脉癌栓的诊治方案已经出炉，在未来多学科与介入联合治疗或将为肝癌患者带来更多治愈的可能性。