高达30%的检查或治疗无效甚至有害，医疗质量如何提升？

改善医疗服务、改进医疗质量是医疗界的永恒话题。

随着医学和医疗技术的发展，提高医疗质量的方式方法也在不断变化。

他山之石可以攻玉。在2020年“第九届海峡两岸医院院长论坛”之“分论坛四：国际医疗新主张”上，来自美国、英国和加拿大的医疗专家分别分享了所在医院的做法以及各自的独到见解。该论坛由浙江大学医学院附属第二医院副院长吴息凤和浙江大学医学院附属第二医院院长助理胡新央主持。

实践：上下联动，横向协同

每年门诊量超过280万人次，急诊科接诊量近8.2万人次……

在如此大的接诊量下，美国加州大学洛杉矶分校医学中心（UCLA Medical Center）依然可以连续10年在《美国新闻与世界报道》发布的“美国最佳医院排行榜”上位列前10。在最新的“美国最佳医院排行榜”上该院排名全美第4位。

这背后除了卓越的医疗技术和庞大的医师团队，更为重要的是优秀的医疗质量。

在UCLA医学中心院长Johnese Spisso看来，上下联动、横向部门协同是控制医疗质量的关键，而这主要体现在目标的制定和实现上。

据Johnese Spisso介绍，UCLA医学中心每年都会在整个医疗系统设置质控目标，以达到提高健康水平、减轻患者病痛、治愈疾病的终极目的。

UCLA医学中心的质控目标以患者的治疗为核心，并以改进疗效、提升患者体验和降低医疗成本为重点。在制定详细目标的过程中，全员参与，共同制定。每年由分管医疗质量的领导开年度质量目标制定会议。在确定目标前，通过多次会议让所有员工都参与其中，确保所有员工都了解肩上的责任。

为让管理层和所有员工齐心协力，确保每个人责任分明，UCLA医学中心会将这些目标的具体指标逐级进行细分并设计管理架构。例如由高管层对特定目标进行指导，并通过技术团队进行数据上报。这样一来，每个员工在了解自己指标的同时，各部门之间也能协同工作。

这也是为什么在UCLA医学中心，所有员工都对医院的目标非常了解的原因，Johnese Spisso解释道。

为实现这些目标，UCLA医学中心设立了一个专门由IT工程师和临床医学教授组成的领导小组，管理追踪死亡率、疗效、临床结果、价值和患者体验等6个方面。

UCLA医学中心首席信息官Michael A. Pfeffer表示，领导小组下设数据策略和管理委员会，负责制定线路图以及数据分析平台，决定资源的分配。委员会分成不同分委会，分委会中又设置负责不同方向的小组。

控制医疗质量需要“人”共同努力的同时，也少不了工具的协助。

根据Johnese Spisso介绍，UCLA医学中心使用的面板工具是整个医疗质量体系的基础。该面板可提供所有和质量目标相关的数据，且数据可以自动更新，方便医院管理层和员工更透明地沟通。以此次新冠肺炎疫情为例，UCLA医学中心通过该面板成功降低了感染率。根据面板反应的数据，UCLA医学中心可了解到感染率较高的病房，并为高风险的医务人员及时提供干预措施。

在Michael A. Pfeffer看来，数据带来的是新想法、新点子。他认为，要想通过数据管理医疗质量，需要三大支柱：数据管理、前端分析工具和可视化平台以及用于分析的数据组。

“强大、有效的质量项目要落地发展，必须建立院内的安全文化。”Johnese Spisso强调。

在UCLA医学中心，为让医务人员积极对患者安全问题发声，管理层逐步对医务人员放权，让每一个员工参与安全文化调查，鼓励员工讨论患者安全问题。

评估医疗质量的方式方法

衡量医疗质量改进的变化，并将其可视化，对于帮助医院提升服务质量以及进行临床和政策决策都至关重要，英国伦敦国王学院人口健康和环境科学学院医学统计系主任Abdel Douiri表示。

通常来说，如果某种干预疗法在随机对照试验中体现出了其优越性，那么如何在医疗实践中落实，使用这种新疗法提高医疗质量并非易事。在Abdel Douiri看来，落实一种新疗法必须考虑质量改进4大评估维度，即组织架构、流程、疗效和患者体验。

患者体验。多数医院都会邀请患者对其体验进行反馈，诸如医生是否以简单明了的方式向患者解释其治疗选择或治疗方案等。这是评估质量改进最基本的层面，Abdel Douiri称。

疗效。患者的健康和其所接受的医疗服务质量相挂钩。Abdel Douiri举例称，一位卒中患者接受治疗后或接受某种特定干预疗法后，其存活率是否提升是衡量治疗方法疗效的最直接数据。

流程。流程决定着医院给患者提供的服务与医院常规的临床服务是否相一致。例如，医生是否确保每一位出院患者在出院时带上了所用药物。

组织架构。组织架构是关乎患者整个治疗过程的一个大环境，包括相关设备和人员配备以及政策。例如，一家医院的卒中病区是否配备了一位心理医生可以一定程度上断定该医院对卒中患者提供服务质量的高低，因为卒中患者多数伴有认知丧失和抑郁症状，Abdel Douiri说。

此外，衡量医疗质量改进与否还可通过调研和研究评估，可针对医院的新项目抑或是针对新策略等。

改进路上的绊脚石：过度医疗

几年前加拿大的一项调查显示，医疗机构高达30%的检查治疗和手术并没有给患者带来任何益处，甚至部分带来了害处。加拿大多伦多大学内科学教授、“加拿大和国际明智选择”活动主席Wendy Levinson分享说，30%这一比例在很多国家并不少见。

这也是为什么Wendy Levinson提出了“明智选择”这一倡议。过度医疗已经成为医疗质量改进路上的一块儿绊脚石。

Wendy Levinson指出，根据“明智选择”倡议，避免过度医疗的方法有：

首先，患者需和医生沟通。患者可以问医生“我是不是真的需要这些检查”、“我可不可以避免这些检查”等类似的话语。 Wendy Levinson表示，这些话可以促进患者和医生共同决策，避免一些不必要的检查或治疗。

其次，循证医学支持。Wendy Levinson举例称，在加拿大，家庭医生、全科医生都被要求列出学科内至少5项有足够循证医学证据支持的、可能滥用而导致对患者有害的检查或治疗。

第三，医生教育。在该倡议下，学会组织把医生聚集在一起，共同讨论并撰写“多余治疗/检查”清单并进行公共教育活动，让医生清楚检查和治疗并非多多益善。

第四，患者和公众教育。大部分患者认为治疗感冒必须服用抗生素，然而医生深知，抗生素并非治疗感冒的必要手段，长期服用抗生素还将产生耐药性。因此，针对这类问题，相关组织或部门可对此进行宣传并将宣传页放在诊室，方便医生和患者解释并提供相关普及教育。

第五，医学生教育。Wendy Levinson透露，在加拿大或北美，医学生总会被灌输这样一种理念：多检查，才是检查到位。未来成为医生的医学生们从这时起就倾向于下很多检查单。为此，Wendy Levinson在各大医学院的帮助下，建立了一个组织。该组织提倡由医学生和实习生“监督”医疗资源。从每一所医学院抽调两名医学生，对他们进行教育并鼓励其回校后普及给其他学生，如创建兴趣小组等。

Wendy Levinson承认，过度医疗是个非常复杂的问题，造成医疗过度的原因多种多样，而改变医疗资源滥用不可能一朝一夕实现，仍需多方努力。

未来发展：区域性、国际性合作

今年的新冠肺炎疫情再次凸显了国际合作的重要性。

在过去的几十年里，全球人口健康水平取得了非凡进展。全球人口的平均寿命提高了10年，从61.7岁提高至71.8岁，这与医疗领域的国际合作有很大关系，美国哈佛医学院附属布莱根和妇女医院布莱根健康国际副总裁Mark A.Davis在论坛上说道。

他认为，一个变革性的医疗生态体系不仅需要国家层面的资源，也需要国际层面的资源。而要实现这个体系，一方面，要实现药企、医疗设备企业、医学院校以及医院的跨界融合，另一方面，需要人力资源的成本投入以及扶持政策。中国医疗体系在这些方面的表现在疫情期间已经有目共睹。

Mark A.Davis介绍，布莱根和妇女医院本身也是由多方医疗中心整合而成的一家医疗机构，目前正在致力于联合各家医院，通过科学教育，改善本地乃至全球的医疗服务以推动医疗的发展。在他看来，通过紧密合作，互相利用彼此的最佳范式以及当地知识、文化和专业技能落实临床模式才能将最佳医疗实践复制并推广。

在开展国际合作的过程中，医院应考虑以下四个方面：

第一，战略规划，包括组织架构、就医流程、创新医院的运营和教育，且一定要引入跨学科的医疗服务理念。在设计新医院管理结构时，向患者可以一站式获取综合性医疗服务的方向推进，站在患者的角度设计或开展合作。

第二，分享文化，管控风险，而非找错。需要建立一个体系，这种体系可将医务人员的错误归类，对于可避免或医务人员都可能犯的错，管理层需给予支持并建立预测机制，而对于其他风险性错误，则针对性给予指导以进一步提升其医疗技能。

第三，开展合作的方式。远程医疗合作越来越普遍，这种合作模式可节省资金，也可方便医生之间互相学习。

第四，医生的职业发展。组织医生实地交流、参与培训很有必要。

当下是国际合作非常重要的时机，而医疗的国际合作所带来的作用尤为重要，Mark A.Davis说。