三胞胎,一死一早产,另一个还在肚子里……

2020
09/18

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妙玉 / 医学界妇产科频道
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怀了3个宝宝,命运却各不相同……

5月19日,广州医科大学附属第三医院广州重症孕产妇救治中心为一名三胞胎妈妈实施延迟分娩。

孕妇王丽(化名),39岁,通过试管婴儿怀上三胞胎,在得知多胎妊娠出生的婴儿发生早产、脑瘫、学习障碍、语言发育缓慢、行动困难、慢性肺病、发育迟缓和死亡的风险显著增加时,她决定进行减胎。

减胎的目标胎儿为早孕期超声检查发现异常的胎儿,若三胎均无异常,则结合孕妇生育要求减去其中一胎或二胎,原则上选择便于实施手术且远离子宫颈的胎儿。

王丽怀孕的年龄已经是“高龄产妇”了,她患妊娠并发症的风险和不良妊娠结局明显高于35岁以下的孕产妇,而且她曾有剖宫产手术史,子宫仍留有疤痕,三胞胎也增加了子宫破裂的风险。

2月6日,孕16周的王丽在广州医科大学附属第三医院实施减胎术。术后,腹中另两个胎儿继续妊娠,并予以保胎。

一般情况下,减胎后的胎儿留在子宫内,会逐渐被吸收、萎缩,在整个妊娠终止的时候,随着分娩一起排出或被吸收。

3月5日,孕20周的王丽突然感觉下腹有坠胀感、有少量阴道流血,随后腹中的死胎竟排出来了。

原来,王丽的三胞胎是三绒三羊,胎儿死亡后,胎盘剥离,胎儿可能会经阴道娩出。

死胎提前排出的比较少见,死胎的排出改变了子宫内的环境,宫颈口打开,持续出血,开放了感染路径,提高感染的风险,因此增加了继续妊娠的风险和难度。

3月下旬,王丽再次出现先兆流产症状的王丽在医院住院一周进行保胎。

4月13日,孕26周的王丽出现胎膜早破,但还未出现宫缩。考虑到宫内两个胎儿月龄太小,给予促胎肺、抑制宫缩、抗感染等治疗。

4月18日晚上,王丽自然分娩产下一名重930克的男孩。

二胎娩出后,医生对孕妇和腹中第三个胎儿进行评估,胎儿的情况基本稳定,胎心音、胎动均正常。

由于王丽的三胞胎是三绒三羊,三个胎儿有各自的胎盘,住在不同的“房间”,三胎仍有继续妊娠的可能性。面对王丽的特殊情况,产科团队想到延迟分娩(DIDT)。

DIDT应满足的条件有哪些?

第1个胎儿在孕18-28周分娩的多胎妊娠,且第1个胎儿与其他胎儿为双羊膜囊双胎,无胎儿宫内窘迫、胎盘早剥,无羊膜腔感染及无分娩征象时,可以考虑DIDT。

孕周时限为延迟分娩至32周以后应根据情况适时终止,接近32周不建议常规实施延迟分娩。

研究表明,孕32周前的早产有较高的新生儿死亡率及患病率,67%的新生儿死亡发生于孕32周之前的早产,而孕32-39周每增加1周新生儿不良结局减少23%。

根据我国国情及医院新生儿科的水平,建议若第1个胎儿在孕28周前分娩,目标延长至孕28-34周,就对产妇及胎儿的后续影响而言,将妊娠延迟至34周以后弊大于利。

DIDT保胎注意事项有哪些?

孕妇和胎儿监护延迟分娩后续保胎期间,应尽量避免阴道检查,定期使用腹部B超监测子宫颈管长度、宫口是否扩张以及有无子宫颈漏斗形成。

严密监测有无绒毛膜羊膜炎征象(包括子宫激惹、孕妇心率、体温、胎心率、阴道分泌物性状及气味)、有无宫缩、胎膜早破高危征象。

定期检测血常规(1-3天)、C-反应蛋白、凝血功能等,需要考虑到使用糖皮质激素治疗期间可能干扰血常规结果。

孕妇需每天至少测4次体温,每周1次子宫颈阴道分泌物培养,根据培养结果决定抗生素的使用。

定期B超监测胎儿状况及生长发育以及电子胎心监护,胎儿监护频率取决于胎龄及临床怀疑异常的程度。

其他特殊治疗Rh阴性血型患者第1胎儿娩出后,需要使用抗-D免疫球蛋白。

在延迟分娩间隔时间内,肥胖患者或是第1胎儿娩出后需要卧床时间长的患者可考虑使用低分子肝素预防血栓性疾病的发生。

在积极治疗的过程中,对孕妇及其家属的心理疏导同样重要。


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关键词:
妊娠,孕妇,分娩,延迟,胎儿

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