预防药物性心律失常,要多做心电图!AHA药物性心律失常声明

2020
09/17

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许菁 / 中国循环杂志
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近期,美国心脏协会(AHA)就药物性心律失常发表了科学声明,强调控制危险因素为先,同时要多做心电图检查进行监测。

临床上,许多临床常用药物可能导致或加重心律失常,比如抗心律失常药物、抗菌药物、精神类药物,以及抗癌药物等,这不是小事!

近期,美国心脏协会(AHA)就药物性心律失常发表了科学声明,强调控制危险因素为先,同时要多做心电图检查进行监测

声明中指出,药物引发的心律失常包括心动过缓、心房颤动/心房扑动、房性心动过速、房室结折返性心动过速、单形性室性心动过速和Brugada综合征。

虽然药物性心律失常的风险较低,但一些药物引起的心律失常(心动过缓、房性心动过速、房室结折返性心动过速)的症状非常明显,单形性室性心动过速、Brugada综合征、尖端扭转性心动过速可能导致严重后果,包括心源性猝死

声明强调,有心脏病发作史、心脏病史或心脏手术史的人在接触某些药物后更容易出现药物相关心律失常。

药物诱发心律失常的其他危险因素包括年龄较大、钾或镁缺乏以及过量饮酒。那些多次发生药物性心律失常的患者可能有遗传倾向。

及时识别药物相关心律失常最有效的方法是要多做心电图。

对于药物性心律失常,控制风险因素可有效预防和降低危险。

共识指出,遵医嘱服药,并保持正常的电解质水平,保护肾和肝功能有利于降低风险。

其他预防策略包括使用诱发心律失常药物的最低有效剂量、尽量减少或避免使用兴奋剂以及避免过度饮酒。

了解和避免药物相互作用也有助于将风险降至最低。

药物性心动过缓

可能导致/加剧窦性心动过缓/房室传导阻滞的药物包括:乙酰胆碱酯酶抑制剂、麻醉药物(布比卡因异丙酚)、抗心律失常药物(腺苷、胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、伊伐布雷定、普罗帕酮、奎尼丁);抗癌药物(沙利度胺)、抗抑郁药(西酞普兰、氟西汀)、某些抗高血压药物、地高辛、鞘氨醇1-磷酸受体调节剂芬戈莫德、血管扩张剂/抗血小板药物双嘧达莫。

药物引起的缓慢性心律失常大致分为窦房结功能障碍和房室传导阻滞。

抑制窦房结或房室结功能的药物应避免用于已有功能障碍的患者,应尽可能减少窦房结或房室结抑制剂的联合应用,并且每天用量不能超过最大剂量。

肝脏和肾脏疾病会增加依赖这些器官进行代谢和消除的药物的血浆浓度。

对服用窦房结或房室结抑制药物的患者应监测12导联心电图。I度房室传导阻滞不是接受这些药物的绝对禁忌证,但应监测PR间期,以确保房室传导阻滞没有进展。

药物引起的缓慢性心律失常的初始治疗包括减少剂量或停止使用这类药物,除非药物是必要的,而且没有替代品。

值得注意的是,尽管停药可缓解,但约50%的患者会出现持续性心动过缓或复发,可能仍需要起搏器,因此即使停药后也要继续评估。有些患者可能需要植入永久性起搏器。

由药物引起的缓慢心律失常导致的死亡并不常见。

房颤和房扑

可能引起或加重房颤和房扑的药物包括心血管药物、酒精、兴奋剂、抗癌药物和免疫调节剂。

药物诱发房颤/房颤的危险因素有药物特异性,比如腺苷(房性早搏综合征)、饮酒(>30 g/d、每天≥1-3杯;戒断综合征)和多巴酚丁胺(高龄、房颤、心力衰竭)。

预防策略包括使用最低有效剂量,尽量减少或避免使用兴奋剂,以及避免过量饮酒甚至禁酒。

服用可能引起房颤/房扑的药物的患者应了解症状,监测脉搏、心率或心脏节律,如果有高风险,可使用可穿戴式监护仪;如果有持续性心动过速,尤其是有症状时,应就医。

药物性房颤和房扑的治疗包括停用药物。

许多血流动力学稳定的病人自发地转为窦性心律。β受体阻滞剂、钙拮抗剂和地高辛可控制心率。

如果房颤和房扑持续时间超过48小时,则应通过经食道超声心动图检查是否存在心房血栓,或者在心脏复律前必须进行≥3周抗凝。

血流动力学不稳定的患者可能需要紧急复律,按照现行指南进行。

长期治疗可包括抗凝及其他药物治疗或导管消融术。

如果房颤是由茶碱或其他原因引起的口服药物过量,可考虑用活性炭。

房性心动过速

可能引起房性心动过速的药物包括儿茶酚胺能兴奋剂,如β受体激动剂或磷酸二酯酶抑制剂。血清茶碱浓度>20 μg/ml与房性心动过速的高风险相关,包括多灶房性心动过速。

地高辛毒性可导致阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞。

地高辛诱发房性心动过速的危险因素包括血清地高辛浓度>2 ng/mL,肾脏疾病、低镁血症和药物相互作用(如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁)导致血清地高辛浓度升高。

预防或降低药物诱发房性心动过速的风险的策略包括避免过度使用兴奋剂;监测血清地高辛浓度,特别是慢性或恶化的肾病或相互作用的药物;以及避免血清茶碱浓度>20 μg/mL。

药物引起的局灶性房性心动过速的治疗包括使用控制心率的药物和抗心律失常药物(如氟利卡因、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮、伊布利特)、超速抑制、导管消融术或同步直流电复律(如果血流动力学不稳定)。

有些房性心动过速可能被腺苷终止或抑制。多灶性房性心动过速的治疗还应包括基础疾病的治疗和镁的补充。地高辛毒性的治疗可能需要地高辛免疫抗体片段。

房室结折返性心动过速

据报道引发房室结折返性心动过速的药物有苯丙醇胺、氯氮平、氟西汀、沙丁胺醇(雾化)茶碱、多巴酚丁胺、甲基强的松龙、速尿、咖啡因、哌醋甲酯。

个体必须具有房室结双径路的解剖学基础。在大多数情况下,顺行传导发生在慢房室结径路上,其次是通过快径路逆行传导。

对于引起房室结折返性心动过速的药物,这两种机制都可能存在:房室结的传导速度增强,药物诱导的过早的外部刺激是触发因素。

药物性房室结折返性心动过速的初始治疗是停止使用禁药物。如果不可能,则建议减少药物的剂量/频率,并监测血清药物浓度。

对于即刻疗,迷走神经运动和静脉注射腺苷应该是首选策略。如果不成功,静脉注射地尔硫卓、维拉帕米或β阻断剂是可选的。

单形性室性心动过速

药物诱导的单形室速的其他机制包括与腺苷和潘生丁有关的冠状动脉盗血,可引起心肌缺血;刺激导致心室异位活动(多巴酚丁胺、肾上腺素);药物诱导的冠状动脉痉挛、心肌炎继发心律失常或者心肌病。

预防药物性室性心动过速可以通过避免使用药物、仔细选择患者,调整剂量。有心肌梗死或心肌病的患者不应使用IC类抗心律失常药。

对治疗窗窄的药物(如地高辛、茶碱)应进行治疗监测,尤其是对肾功能受损、低镁血症或低钾血症的患者。

血清地高辛浓度应维持在<2 ng/mL,血清茶碱浓度应维持在<20 μg/ml。

药物诱导的单形性室性心动过速的治疗取决于患者的血流动力学稳定性。血液动力学不稳定的病人应紧急处理,同步心脏复律。稳定的病人可以静脉注射胺碘酮,利多卡因或普鲁卡因酰胺,必要时在适当镇静后同步复律。

对于flecainide诱导的持续单形性室性心动过速的患者,静脉注射利多卡因和胺碘酮均有效。

Brugada综合征

药物诱发的Brugada综合征被认为是正常的预处理心电图,在接触某些药物后出现Brugada模式,尽管可能存在遗传基础。

Brugada综合征最常见的基因突变包括心肌细胞钠通道功能的丧失(SCN5A突变)。其他突变包括SCN10A,CACNA1C、CACNB2B和KCNJ8基因。

药物引起的Brugada综合征可以通过影响心室钠(最常见)、钾或钙电流的药物识别出来。

Brugada综合征患者应避免使用诱发Brugada综合征的药物。

许多药物性Brugada综合征患者在连续动态心律监测中也有自发性Brugada模式。

药物引起的Brugada综合征通常是无症状的。然而,也可发生晕厥、室性心动过速和心室颤动,症状发作时间从几周到几年不等(但很少<72小时)。

发热可诱发Brugada型并引发室性心律失常。

药物性Brugada综合征引起的心脏性猝死(SCD)的总风险约为0.08%/年,低于Brugada综合征。

药物性Brugada综合征的治疗包括停药。患者应该进行Brugada型心电图的动态筛查,监测以排除潜在的Brugada综合征。

与药物性Brugada综合征相关的VT应用复律/除颤或胺碘酮治疗,应避免普鲁卡因酰胺。

无症状的药物性Brugada综合征患者除了避免诱发Brugada综合征的药物外,可暂不干预,密切随访观察。

尖端扭转性心动过速

尖端扭转性心动过速可能是遗传性(先天性长QT综合征)或后天性的,最常见的病因是药物治疗,有超过200种药物有可能诱发尖端扭转性心动过速。

明确引起尖端扭转性心动过速的QT延长药物包括阿那格雷内酯、西洛他唑、伊波加因、氯化铯、特利加压素。

药物诱导的尖端扭转性心动过速在无危险因素的患者中很少见,危险因素包括心率校正QT间期(QTc)>500毫秒或QTc延长≥60毫秒。

危险因素包括女性、年龄>65岁、心动过缓、急性心肌梗死、低钾血症、低镁血症、低钙血症、射血分数降低的心力衰竭、同时服用≥2种延长QT的药物、药物诱导的TdP病史、以及导致延长QT间期的药物血浆浓度升高的情况。

常发生药物诱导的尖端扭转性心动过速的患者可能有遗传变异,多基因风险评分已被证明可以预测药物诱导的尖端扭转性心动过速。然而,目前还不推荐用一般的基因筛选来预测药物诱导的尖端扭转性心动过速。

通过控制风险因素,可现在讲的药物诱导的尖端扭转性心动过速。

在服用QT延长药物的患者中,血清钾和镁应分别维持在>4.0 meq/L和2.0 mg/dl。

应避免同时服用QT延长药物和抑制其代谢的药物。

肾切除和肝代谢QT延长药物的剂量应适当调整。

QT间期缩短

短QT综合征是一种罕见的先天性血管病,与心原性丝网的风险增加有关。

缩短QT间期的药物引起的室性心律失常或SCD未见报道,也没有公开的建议来避免在这个人群中使用缩短QT的药物。

对于短QT综合征患者,除非绝对必要,要避免使用缩短QT的药物。

可能缩短QT间期的药物包括抗癫痫药物(扑米酮、拉莫三嗪、苯妥英钠和鲁芬胺)、洋地黄苷、IB类抗心律失常药物(利多卡因、美西律)和钾通道开放剂如吡那地尔、左旋克罗马卡林和尼可地尔。

来源:Tisdale JE, ChungMK, Campbell KB, et al. Drug-Induced Arrhythmias: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2020;CIR0000000000000905.

 

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关键词:
药物,心动过速,心律失常

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