当心肌梗死遭遇疫情,专家是如何应对的?

2020
09/17

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段淑敏 / 健康界
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急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一类严重的急性冠状动脉综合征,一旦发生需要进行及时的诊断及治疗。那疫情期间我国的STEMI治疗策略有哪些变化呢?我们一起来看看。

当我们心脏的冠状动脉发生粥样硬化后会引起血管的狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死继而导致冠状动脉粥样硬化性心脏病,通常也被称为“冠心病”。冠心病是一类严重威胁人类生命健康的心血管疾病,临床上将该类疾病分为慢性冠状动脉综合征和急性冠状动脉综合征(ACS)。其中ACS主要包括非急性ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。

STEMI指因动脉粥样斑块糜烂、裂纹、溃疡或夹层,引起一支或多支冠状动脉血栓的形成,多表现出持续性胸部不适、心悸、胸痛、心律失常、低血压等症状,是致命的心血管急症,一旦发生需要尽早进行疾病诊断以及快速再灌注治疗。

STEMI在世界范围内流行

心血管疾病在世界范围内是一种很常见的死亡原因,即使在过去的几十年内其死亡率整体呈现下降趋势,各国间差异仍很大,每年因心血管疾病死亡的人数比例依旧很高,比如在欧洲每年因冠心病死亡的人数比例可达到20%以上,在中国有约2.9亿的心血管疾病患者,造成的死亡比例超过40%。

在欧洲,相关调查指出,相比老年人、女性,STEMI在年轻人、男性中更普遍地存在。中国急性心肌梗死救治工程第Ⅱ期2014年1月~2016年6月项目监测数据显示STEMI患者平均年龄约在61岁左右,女性患者更容易伴有高血压、糖尿病等疾病。可见,STEMI的患病受到性别、年龄、地域等许多因素的影响。对于STEMI的诊治应当在较完善指南的基础上依据各国国情作调整,制定更有针对性的诊治措施。

早期快速进行再灌注治疗非常必要

近些年,新的循证医学证据不断出现,我国胸痛中心及STEMI区域协同救治网络不断完善,中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委委员会对我国2015年的STEMI指南进行了修改更新,并于2019年发表了《STEMI诊断和治疗指南(2019)》

该版最新指南指出STEMI患者预后的关键是早期快速、完全地开通梗死相关动脉,并应通过降低患者自身延误、减少院前系统延误和院内救治延误来缩短心肌缺血总时间。此外,患者的一般治疗还包括立刻的生命体征监测、心脏骤停复苏,缓解疼痛、呼吸困难和焦虑症状、吸氧。对于已经确诊为STEMI的患者,则需要进行再灌注治疗,再灌注治疗包括直接冠状动脉介入治疗(PCI)和溶栓治疗

PCI治疗是一种经心导管技术疏通狭窄或闭塞的冠状动脉管腔从而改善心肌血流灌注的治疗方法;溶栓治疗则是使用药物将已经形成的血栓打碎,从而使病变血管再通。相比2015年的旧版指南,2019年的新指南更加强调了PCI治疗的重要性,指出有条件者都应该尽可能尽快进行PCI治疗。对于直接PCI的抗栓治疗,2019版指南依然指出阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗是抗栓治疗的基础,替格瑞洛被指定为优先选择的新型P2Y12受体抑制剂,抗凝药物则优先使用普通肝素。

相比PCI治疗,溶栓治疗更加快速、简便,对于不具备PCI条件者可以选择静脉内溶栓治疗。入院前溶栓的效果优于入院后溶栓。非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂是目前临床应用的两大类溶栓药物,特异性纤溶酶原激活剂应为首选溶栓药,常用的药物有尿激酶、重组人尿激酶原、阿替普酶、瑞替普酶和重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂等。

STEMI的治疗方法较为明确,但要达到较好的预后仍然比较挑战。一是部分患者存在合并症或其他影响因素,如肾功能不全、高血压、糖尿病、老年患者等,造成症状不典型等延误诊断,二是STEMI患者可能发生较严重的并发症,如心力衰竭、心原性休克、心律失常等,这些与患者的预后都密切相关。

因此,对于现今依然严重危害人们生命健康的STEMI的关注和治疗决不能放松。而今年新冠疫情的爆发极大地挑战了全球医疗系统,那疫情对我国STEMI的治疗到底造成了怎样的影响呢?

特殊时期STEMI治疗策略改革可行

2019年底新冠状病毒疫情在中国爆发,医疗工作人员出现极度短缺的情况,这就急需医务人员既要尽可能地阻止COVID-19在医院的传播,又要确保对其他患者的治疗质量不下降。STEMI患者的治疗难度再次上升,在这个节骨眼中国人民解放军南部战区总医院当机立断,基于疫情发展迅速制定了修改版STEMI再灌注流程图并下发至全国四千余个胸痛中心医院。

该流程图建议对于确诊或不能排除新冠肺炎感染的STEMI患者,推荐使用溶栓治疗替代PCI治疗作为首选的再灌注策略,但是对于流行病学和临床表现均能完全排除新冠肺炎的患者,仍建议首选PCI。以此为参考,2020年春节期间我国心血管专家们争分夺秒,通过多次讨论制定了更加完善的版本《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间胸痛中心常态化运行流程专家共识》。

这项治疗策略的调整是否对我国新冠疫情期间STEMI的治疗产生一定影响?

基于中国胸痛中心数据库,广州中国人民解放军南部战区总医院的向定成教授联合多名国内知名心血管病专家评估了2019年12月27日至2020年2月20日期间新冠疫情以及再灌注策略调整对我国STEMI患者救治的影响,发现新冠疫情的爆发很大程度降低了STEMI患者的就诊率,延长了发病到首次医疗接触时间,全国PCI手术患者比例下降同时溶栓治疗比例上升,而疫情爆发期间STEMI患者的院内死亡率也有了一定程度的升高,STEMI并发症心力衰竭也有上升趋势。

但需要注意的是疫情初期爆发期间正处于春节,这也会在一定程度影响医院的反应速度等。葛均波院士指出该研究是国际上首个针对新冠病毒对STEMI治疗疗效影响的大数据分析报告,能够为正处于疫情流行期的国家救治STEMI患者提供有力依据。 

图1 中国COVID-19大流行期间STEMI患者的治疗和效果中央图(2020, Dingcheng Xiang, et al

我国其他学者对新冠疫情期间单个胸痛中心数据的分析也同样发现COVID-19流行的高峰期,入院的STEMI患者数量下降50%左右,PCI治疗量下降了一半左右而溶栓治疗高出2-3倍,并在2月份出现了最高的死亡率。但疫情大流行期间,STEMI患者溶栓治疗的疗效及安全性是否可靠,仍无法得到有效证实。

华中科技大学同济医学院附属武汉协和医院心内科的研究回答了这一问题。该院成立了溶栓专职医疗团队,对于疫情期间的溶栓治疗进行了优化,在进行隔离区治疗、血细胞计数、COVID-19抗体及病毒检测后再实施纤维蛋白溶栓治疗,2020年2月29日至4月3日期间住院的7例进行溶栓治疗的STEMI患者,有6例实现了再灌注,所有患者均为观察到出血、死亡等。溶栓治疗的优化也大大缩短了患者从首次心电图到纤维蛋白溶解的时间。这说明STEMI患者的溶栓治疗是安全有效、易于实施的

尽管疫情仍然对STEMI患者的就诊及治疗产生了一定的影响,及时的再灌注治疗的策略调整是有效的,在必要情况下暂时采用溶栓治疗替代PCI治疗可行。但最新版STEMI指南中也指明PCI仍然是STEMI患者救治的最佳选择方案北京大学第一医院霍勇教授也表示尽早实施再灌注治疗是救治STEMI患者的科学真理。

因此STEMI治疗应以PCI为主,溶栓为辅,必要时可采取溶栓替代PCI,有条件时再进行PCI治疗。此外,在这些研究中还提到了患者发病后时间的把握,时间就是生命,越早治疗对STEMI患者救治效果越好,这也是不变的真理。

参考资料:

[1] 易涛, 沈健, 罗素新, 等. 溶栓后PCI与直接PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效对比研究[J]. 重庆医学, 2020,1-9.https://kns.cnki.net/kcms/detail/50.1097.R.20200901.1010.002.html.

[2] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019) [J] . 中华心血管病杂志,2019,47( 10 ): 766-783. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.10.003

[3] 张本娜. ST段抬高型心肌梗死患者共病特点的流行病学特征研究[D]. 锦州: 锦州医科大学. 2017: 1-27.

[4] Dingcheng Xiang, Xin Xiang, Wei Zhang, et al. Management and Outcomes of Patients With STEMI During the COVID-19 Pandemic in China [J]. J Am Coll Cardiol. 2020, 76(11): 1318-1324. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.06.039

[5] Feifei Zhang, Xuelian Song, Yi Dang. Experience of ST segment elevation myocardial infarction management during COVID-19 pandemic from the mainland of China [J]. Cardiovascular Revascularization Medicine. 2020, 1-3. DOI:  10.1016/j.carrev.2020.07.027

[6] F Wei, XX Shuai, ZJ Chen, et al. Analysis on the efficacy and safety of fibrinolytic therapy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction during the COVID-19 epidemic[J].Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020, 48(6):472-476. doi: 10.3760/cma.j.cn112148-20200331-00268.

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关键词:
STEMI,ACS,冠心病,心肌梗死,冠脉综合征,PCI,抗栓治疗

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