感染性休克的救治 | 血管加压药物:何时、何类、何量

2020
09/16

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我有一支去甲肾 /  慢慢学重症
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感染性休克仍然非常常见,病死率高。

感染性休克的救治中,液体复苏和血管加压药物是基石。血管加压药物能够减少液体负荷量,帮助尽早维持组织灌注。去甲肾上腺素是一线用药,血管加压素为二线用药。舒张压能够反应血管张力。复苏的初始目标是MAP≥65mmHg,如患者有慢性高血压或高CVP病史,需要依据病情调整复苏目标。

摘要

血管加压药物能够减少液体负荷量,帮助尽早维持组织灌注。去甲肾上腺素是一线用药,血管加压素为二线用药。舒张压能够反应血管张力。复苏的初始目标是MAP≥65mmHg,如患者有慢性高血压或高CVP病史,需要依据病情调整复苏目标。

介绍

感染性休克病死率30-40%之间,液体复苏是一线治疗。当血管舒张过于严重、液体复苏无法稳定循环的时候,需要加用血管加压药物。目前关于血管加压药物使用时机、复苏目标、是否需联合使用血管加压药物等,仍有异议。

血管加压药物

目前有多重血管加压药物,具体见下。

诸多血管加压素中,去甲肾上腺素是一线用药。去甲肾上腺素能够收缩血管,心脏副作用较小。血管加压素是二线用药。在初始复苏的时候,去甲肾上腺素联合血管加压素能够更快达到复苏目标。vasopressin是高选择性的V1受体,动物实验表明其能够改善循环、降低病死率。

肾上腺素也是二线用药,也可联合去甲肾上腺素一起使用,但其会导致心律失常、心动过速、高乳酸血症。AT-II是非肾上腺素能依赖的血管加压药物,对于传统血管加压药物无效的休克中,AT-II能够提高血压。多巴胺曾是一线用药,但其可导致心律失常、心动过速,目前SSC指南仅仅推荐在心动过缓的时候使用多巴胺。

血管加压药物,越早越好

SSC指南建议,在液体复苏不能稳定循环的情况下,1小时内可加用血管加压药物。目前ESICM专家建议,在液体复苏未完成之前,就可加用血管加压药物。

首先,早期使用去甲肾上腺素能够更快纠正低血压、防治组织低灌注。

其次,早期使用去甲肾上腺素能通过诸多途径增加心输出量。去甲肾上腺素能够收缩静脉血管,提高前负荷,增加平均体循环充盈压,从而增加回心血量,导致心输出量增加。去甲肾上腺素也可以增加心肌收缩力。去甲肾上腺素和液体复苏可以起到协同作用。

第三,去甲肾上腺素能通过提高血压、改善组织灌注来降低微循环损伤。

第四,去甲肾上腺素能够减少液体负荷。液体正平衡可以加剧组织水肿,增加病死率。早期使用去甲肾上腺素能够减少液体使用量。

第五,早期使用去甲肾上腺素能够改善患者预后。

舒张压能够反应患者的血管张力,如果患者舒张压过低,建议早期使用血管加压药物。

复苏的目标血压

器官血流和平均动脉压之间有一定的关系。对于有自我调节功能的器官来讲,如果患者既往有高血压病史,其调节曲线会往右上方移动。在自我调节区域之外,器官血流和平均动脉压成正比。感染性休克患者的这种自我调节功能会受损,导致器官更容易因为低血压而受损。

感染性休克患者的初始复苏目标为MAP≥65mmHg,更高的平均动脉压如85mmHg会导致血管加压药物剂量的增加、加剧组织缺血(外周血管收缩强烈)。目前诸多研究发现,高的MAP目标和低的MAP目标,两者相比,病死率类似。但高MAP组的心律失常更多。对于感染性休克患者,在初始复苏之后,可依据病情调整MAP目标。对既往有高血压病的患者来说,MAP的目标需要适当提高。

同时,需要关注器官的下游压力。对有充血性心力衰竭的患者来说,其CVP会增加,这时候组织灌注会受到静脉压力的影响。此时,就需要考虑MAP和CVP的差值。一般来讲,MAP和CVP差值60mmHg是可以接受的目标范畴。对于高CVP患者来说,有必要提高MAP目标。同时,如果患者腹内压较高,为了满足腹腔器官灌注,也应当提高MAP目标。

因此,对于没有高血压病史的患者来说,维持MAP65-70mmHg是必要的。在特殊情况下,需要适当提高MAP目标,比如:高血压病史、高CVP、高腹内压。

何谓大剂量血管加压药

大剂量血管活性药物一般指的是去甲肾上腺素剂量≥1ug/kg.min。去甲肾上腺素剂量过大之后,宿主的免疫功能会受到影响,病原体滋生增加,并有可能会导致心肌损伤。当去甲肾上腺素剂量过大的时候,可使用氢化可的松。有研究显示,早期使用去甲肾上腺素能够减少去甲肾上腺素的总量,说明早期足够的组织灌注是可以改善病情的。同时,如果单独使用去甲肾上腺素无法保证组织灌注,可以加用血管加压素或AT-II。

结论

去甲肾上腺素是一线用药,血管加压素和肾上腺素是二线用药。对于感染性休克患者来说,去甲肾上腺素越早使用越好。初始的复苏目标血压是65mmHg,对于高CVP、慢性高血压患者、高腹内压患者,MAP目标需要提高。去甲肾上腺素剂量超过1ug/kg.min即为大剂量,对于难治性休克患者来说,可使用大剂量去甲肾上腺素来维持血压。对于血压难以维持的患者,可加用其他药物诸如血管加压素、AT-II等。


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关键词:
去甲肾上腺素,血管,患者,药物

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