刘大为:血流动力学2019

2020
09/15

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刘大为 /  慢慢学重症
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1.如果你现在不觉得一年前的自己是个蠢货,那么说明你这一年没学到什么东西。

2.下一步治疗怎么办,问问病人。

3.你是在治疗病人的病,还是治疗生病的人,这值得思考。

4.对生理、病理生理的理解,是整体化治疗的基石。

1.休克的分类和休克的治疗

目前临床上是如何将休克的分类用于指导治疗的呢?

第一种,休克开始治疗之前应该先分类,只有将患者从低血容量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克中进行区分开来,才可以进行精准的治疗。第二种,即使无法判定休克类型,先认定为混合型休克,率先开始经验性治疗,将能用的方法逐一使用,如果方法用尽休克仍未纠正,即为“顽固性休克”。

目前关于休克的培训和学习,大多数是按照血流动力学进行分类的,但仍有人不知道这种分类方法,仍然按照之前的诱发因素分类对休克进行治疗。

针对休克,明确病因和明确血流动力学状态,都非常重要。一个是祛除病因,一个是保护器官灌注。

2.重症医学的整体化观念

重症医学所指的整体,是整个机体。重症的临床治疗是为了机体的整体功能的稳定,力求回归到生命的位点。机体的各个器官都有相应的功能,而血流是器官与器官之间功能连接的主要方式。血流的改变会引起机体所有器官发生相应改变,同时,任何器官的功能改变也会导致血流或血液组成成分变化。多器官功能障碍综合征(MODS)除了血流量的变化导致损伤之外,血流中增加了炎症因子,改变了血液组成成分,被认为是造成远隔器官损伤的重要机制。

重症治疗的整体化观念,是将每个器官的核心功能作为治疗的位点,以机体多个器官的整体功能作为评判的标准,以实现整体功能的稳定。这种理念带来的是个性化治疗。和个体化治疗相对应的是群体化治疗,它的内涵是:将患者按照不同标准进行分类,发现同一群体的共同特点,然后得到趋于一致的治疗方法(也即是各个指南推荐的治疗方案),群体化治疗有利于低水平治疗的提高等。经历群体化治疗之后,才能真正理解和进行重症临床的个体化治疗。个体化治疗强调治疗的个体,一定是患者的个体、病情的个体。个体化治疗应当基于共同的理论基础,遵循共同的治疗原则,要协调器官的血流,促进机体整体的恢复。

3.重症医学的器官化治疗

重症个体化治疗理念在临床上面临巨大的挑战,要如何协调各个器官的功能,这是个难啃的骨头。比如:休克治疗进行液体复苏,但同时存在肺水肿则提示液体复苏风险大;心输出量已经正常或超过正常范围,但组织灌注仍不足;血管收缩药使得血压上升,但组织灌注指标仍然恶化。

面临这些问题,我们下一步治疗,该如何进行?

重症的器官化治疗是在个体化治疗的基础上,以改善目标器官功能为目的,针对导致目标器官功能损伤的原因进行治疗,不强调监测指标的正常值。在治疗期间,需要将器官放入到机体整体水平内,不断的评估、滴定,针对每一个器官的血流进行判断和治疗。器官化治疗不是单纯的器官替代治疗,器官功能恢复的标准是基于整个机体的功能标准,是为了让目标器官找到自己在整个机体中应有的位置,而不是教科书上的标准值或医务人员认为的正常值。器官化治疗要将整个机体看做成多个器官的功能组合,要去寻找多个器官化的治疗位点。

临床方法的实施,可以以乳酸或心输出量为治疗目的指标,根据液体反应性相关指标作为治疗起始目标,用压力指标作为控制调节,限制血管内静水压。这种器官化思维方式推动了对原有监测指标临床意义的重新认识,如中心静脉压越低越好。

4.重症血流动力学治疗:不仅针对休克

血流将器官联系在一起,使每个器官的独立功能成为机体的整体功能。血流的系统性循环走向,清晰地显示了每个器官在重症发生、发展中的作用和位置。器官通过对血流的流量、压力、容积、组成成分等因素的调节,对血流的运动起到了决定性作用。

肺的功能血流指的是由肺动脉进入肺的血流,几乎等于100%的心输出量。所以,除了通气功能之外,肺也是一个通血器官。无论是肺内源性或肺外源性,ARDS都起源于气血交换屏障功能的整体破坏。气体与血流的匹配和交换是肺功能恢复的基础,是血流动力学治疗导向,是ARDS机械通气管理不可缺少的核心内容。

肾脏是对血流进行滤过的器官,短而粗大的肾动脉直接发自腹主动脉,大量而高压的血流很快进入肾小球,继而形成相对低压力的血流,以适应肾小管的重吸收功能。肾功能血流的改变是导致肾相关重症的主要原因,包括血流量的改变、血流组成成分的改变。改善肾局部的血流量,恢复肾的灌注血流,是AKI的主要治疗方法。

脑功能的执行虽然不是主要直接通过血流来完成,但由于脑对营养血流极端依赖,脑功能和脑血流形成了几乎苛刻的直接相关性。近年来由于监测方法的进步,直接测量脑血流的方法已经可以作为临床监测方法,血流动力学管理已将中枢神经系统相关重症推向更高层次。

5.重症血流动力学治疗:从分类到临床

临床血流动力学研究从循环系统,逐步走向全身多个器官,面向了机体的整体功能。血流动力学治疗的理念带来了临床治疗原则的进步,同时也使得治疗方法的临床应用更为规范。这种规范强调氧输送满足组织代谢的需求,认为乳酸>2mmol/l为组织灌注不足。

按照分类,每一种休克的类型代表了一种病情的产生机制,代表了一种临床治疗方法。每个类型可独立存在,具有自己明确的特点,但不同类型之间又可以有紧密的联系。

站在患者身边,重要的不是能够将其分入到哪一类型之中,而是发现其个体化的血流动力学特点,根据器官化的治疗思路,确定首先进行干预的作用位点。

低血容量休克或其他类型休克的低血容量状态要进行液体复苏。在临床监测指标下,液体复苏的过程应当被严格定量管理。今天血流动力学临床治疗对操作方法的定性和定量管理,使同时存在肺水肿、心功能损伤已经不再是液体复苏的禁忌症。若液体复苏达到控制标准后,心输出量仍处于较低水平,心源性问题成为休克治疗的主要方面。这时候临床监测的终点应转向心功能相关监测指标的获得。治疗后心脏做功增强,液体反应性可发生改变,治疗方法应再次回归到液体复苏的起点。若心输出量增加,但动脉压仍低,尤其是氧输送已经增加,静脉氧饱和度正常或升高,但组织缺氧仍然存在,临床治疗位点应当发生转变,分布性休克成为治疗方法的主要方面。

重症医学的专业人员,在与时俱进、不断增加自己知识储备的同时,更应该努力建立适合重症治疗的临床思维方式。


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关键词:
器官,血流,休克,功能

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