JAMA:基因指导口服氯吡格雷/替格瑞洛

2020
09/10

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杨中华 /  脑血管病及重症文献导读
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2020年8月来自美国的Naveen L. Pereira等在 JAMA 上公布了TAILOR PCI试验结果,目的在于探讨基因型指导下口服P2Y12抑制剂对CYP2C19-LOF携带者PCI术后缺血转归的影响。

氯吡格雷是最广泛使用的血小板腺苷二磷酸P2Y12受体(P2Y12)口服抑制剂。药品说明书的“黑框警告”提示氯吡格雷不要用于肝细胞色素 P450酶 CYP2C19 代谢不良的患者,因为氯吡格雷是一种前体药物,需要通过CYP2C19将其转化为活性代谢物。最常见的功能缺失(loss-of-function,LOF)等位基因是CYP2C19 *2和CYP2C19 *3,这些等位基因是代谢状态低下的大多数患者的原因。与非携带者相比,服用氯吡格雷的CYP2C19 LOF 基因携带者发生缺血事件的发生率更高。尽管存在这种关联,但患者通常在不知CYP2C19基因型的情况下服用氯吡格雷,因为缺乏前瞻性证据证明基因检测的临床作用,即基于CYP2C19 LOF基因型将氯吡格雷更改为另一种P2Y12抑制剂是否能改善临床预后。因此,目前的指南不建议在开立氯吡格雷处方时进行基因检测。

2020年8月来自美国的Naveen L. Pereira等在 JAMA 上公布了TAILOR PCI试验结果,目的在于探讨基因型指导下口服P2Y12抑制剂对CYP2C19-LOF携带者PCI术后缺血转归的影响。

该研究为重实效、开放标签、国际、多中心、随机临床试验。共纳入了5302例急性冠脉综合征进行 PCI 或稳定性冠心病的患者。随机纳入基因-指导组(n=2652)的患者,床旁进行基因检测。CYP2C19 LOF 携带者给予替格瑞洛,非携带者给予氯吡格雷。随机纳入常规治疗组(n=2650)的患者,皆给予氯吡格雷,12个月后送检基因型。主要复合终点为12个月时心血管死亡、心肌梗塞、卒中、支架内血栓形成、和严重复发性缺血。

在5302例(平均年龄62岁,25%为女性)随机的患者中,82%为急性冠脉综合征,18%为稳定型冠心病;94%完成了试验。在1849例CYP2C19 LOF 变异者中,903例分配到基因-指导组的患者764例(85%)接受了替格瑞洛治疗,946例分配到常规治疗组的患者932例(99%)接受了氯吡格雷治疗。

12个月时,基因-指导组903例CYP2C19 LOF 携带者的主要终点发生率为4%,在常规治疗组946例 CYP2C19 LOF 携带者的主要终点发生率为5.9%(HR, 0.66 [95%CI, 0.43-1.02]; P = 0.06)。11项预先设定的二级终点中,没有一项显示显著性差异,包括12个月时大或小出血:基因-指导组CYP2C19 LOF 携带者为1.9%,常规治疗组 CYP2C19 LOF 携带者为1.6%(HR, 1.22 [95%CI, 0.60-2.51]; P = 0.58)。在所有随机的患者中,基因-指导组2641例患者中4.4%发生了主要终点事件,常规治疗组2635例患者中5.3%发生了主要终点事件(HR, 0.84 [95% CI, 0.65-1.07]; P = 0.16)。

最终作者认为在携带了 CYP2C19 LOF 等位基因的急性冠脉综合征和进行 PCI 的稳定型冠心病中,与常规氯吡格雷治疗(未进行床旁基因检测)相比,基因-指导选择口服 P2Y12抑制剂使复合终点(心血管死亡、心梗、卒中、支架血栓和严重复发缺血)产生了非显著性的差异。

文献出处:

JAMA. 2020 Aug 25;324(8):761-771. doi: 10.1001/jama.2020.12443.

Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The TAILOR-PCI Randomized Clinical Trial

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关键词:
氯吡格雷,替格瑞洛,基因型,冠心病,冠脉综合征

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